Лечение тройничного нерва: Лечение невропатии тройничного нерва в Екатеринбурге

Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва при рассеянном склерозе

Невралгия тройничного нерва (ТН) — заболевание, основным проявлением которого являются боли в зоне иннервации ветвей тройничного нерва с одной стороны лица. Тригеминальные боли внезапные, кратковременные, интенсивные, повторяющиеся, чаще возникают спонтанно, но могут провоцироваться любыми раздражениями кожи лица, слизистой полости рта и носа, сокращениями жевательной мускулатуры. Важным критерием диагностики тригеминальной невралгии (ТН) является либо уменьшение, либо полное исчезновение болей в дебюте заболевания после приема препаратов карбамазепинового ряда. Встречается Т.Н. в среднем в 1 случае на 15 000 человек. Чаще этим недугом страдают женщины в возрасте 50 лет и старше [1—3]. Общепризнанной и наиболее частой причиной этого заболевания является сдавление корешка тройничного нерва в полости черепа в месте его слияния со стволом головного мозга на уровне варолиевого моста.

Компримирующим фактором в 95% случаев является артериальный или венозный сосуд, реже — опухоли мосто-мозжечкового угла различной гистологической природы [3]. Другой причиной болевого синдрома по типу ТН считается рассеянный склероз (РС) [4].

Международная ассоциация по изучению боли — IASP (International Assosiation for the Study of Pain) [5] при диагностике ТН предлагает использовать следующие критерии: 1) наличие приступообразных болей длительностью от нескольких секунд до нескольких минут; 2) боли всегда внезапные, стреляющие, по типу «удара током», распространяются по ходу одной или более ветвей тройничного нерва, провоцируются раздражением триггерных зон; 3) боли стереотипны у каждого пациента; в межприступном периоде жалобы и неврологическая симптоматика отсутствуют; 4) прием карбамазепина приводит к краткосрочному полному или частичному регрессу болевого синдрома.

Болевой синдром при РС относится к классическим симптомам у 2/3 пациентов на определенном этапе развития заболевания, а в 23% случаев болевой синдром является первым его проявлением [2, 6]; наиболее характерными болевыми синдромами при РС являются симптом Лермитта и различные прозопалгии.

Боли в лице, характерные для ТН у пациентов с РС, встречаются в 1—7% случаев [1, 7]. Особенностями Т.Н. у пациентов с РС являются их частый двусторонний характер, высокая частота у молодых пациентов и сочетание со снижением чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва, а также болями в этих зонах, характерными для нейропатии [6, 8].

Этиология и патогенез ТН при РС остаются до конца не изученными. Предполагается, что причиной болевого синдрома является демиелинизация входящих в ствол мозга сенсорных волокон тройничного нерва, относящихся ко второму чувствительному нейрону ядер тройничного нерва [4, 9, 10]. Это приводит к самопроизвольному возбуждению нервных волокон и передаче по ним нервных импульсов. Определенную роль в развитии пароксизмальной боли, характерной для невралгии тройничного нерва, имеет и наличие очагов эктопической активности, которые могут развиваться вследствие появления очагов демиелинизации в стволовых тригеминальных структурах [1].

Широкое применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) заставило пересмотреть взгляды на причины болевого синдрома при Р. С. Исследование головного мозга в стандартных программах с целью получения изображений взвешенных в Т1 и Т2, а также в режиме 3D T2-FSE (трехмерный взвешенный по Т2 быстрое спин-эхо) позволило у всех пациентов с тригеминальными болями при РС выявить контактное расположение какого-либо сосуда (артерии или вены) и корешка тройничного нерва в непосредственной близости от ствола головного мозга, какое бывает при классической Т.Н. Этот факт заставляет рассматривать сосудистую компрессию сенсорной части корешка тройничного нерва как возможную причину болевого синдрома [3, 4, 6, 10—13]. В пользу этих представлений говорят полученные при операциях данные, в частности во время васкулярной декомпрессии тройничного нерва у пациентов с ТН при РС [14].

ТН при РС по своему характеру и условиям возникновения существенно не отличается от типичной невралгии [15]. Первый приступ ТН обычно происходит на фоне прогрессирования других неврологических нарушений. В дальнейшем боль может сохраняться независимо от обострения или ремиссии очаговой неврологической симптоматики.

Нередко Т.Н. становится самым значимым проявлением РС [13].

Для лечения ТН при РС применяются консервативные методы. Но в последние годы получили развитие радиохирургические и хирургические методы [13]. Радиохирургическое лечение подразумевает проведение высокодозного стереотаксического облучения корешка и/или узла тройничного нерва [16, 17]. К хирургическому лечению относят разные методы ризотомии, балонной компрессии и васкулярной декомпрессии (ВД) тройничного нерва. Некоторые авторы [18] считают последний метод малоэффективным и неоправданно рискованным у больных с РС.

Чрескожные ризотомии (радиочастотная, алкогольная или глицероловая) подразумевают селективное разрушение нервных волокон, отвечающих за боль [15, 23]. При всех видах чрескожной ризотомии через прокол на щеке к тройничному нерву подводится или электрод, или катетер. При радиочастотной ризотомии по электроду к нервным волокнам подается ток высокой частоты, при глицероловой или алкогольной — глицерин или спиртсодержащие составы соответственно.

Под влиянием тока или жидкостей наступает соответственно электрическое или химическое поражение волокон тройничного нерва. Процедура выполняется всегда под рентгеновским контролем, что позволяет контролировать положении иглы [13, 19, 20].

При чрескожной баллонной компрессии в область узла тройничного нерва вводится гибкий тонкий катетер с баллончиком на конце. После рентген-позиционирования конца катетера у узла тройничного нерва проводится раздувание баллона на несколько минут, что приводит к полной или частичной гибели чувствительных волокон. Это в свою очередь вызывает уменьшение или полное исчезновение болей на лице. В конце процедуры баллон сдувают и катетер извлекается [21, 22].

При ВД корешка тройничного нерва в полости черепа проводятся отделение сосуда от нервных волокон и имплантация различного размера сосудистых протекторов, изготовленных из биологически инертных материалов, таких как, например, медицинский фторопластовый фетр (teflon). Протектор устанавливается между компримирующим агентом (артерия или вена) и тройничным нервом непосредственно у места слияния нерва и ствола головного мозга [3, 11, 13, 23—25].

Частота использования разных хирургических подходов по данным N. Montano и соавт. [22] является следующей: радиохирургия — 26%, ВД — 20%, чрескожная радиочастотная ризотомия — 12%, чрескожная баллонная микрокомпрессия — 5%, чрескожная ретрогассеровская глицериновая ризотомия — 37%.

В работе T. Sandell и P. Eide [3] приводится анализ хирургического лечения пациентов с постоянной или эпизодической ТН при РС посредством ВД за 8-летний период. При эпизодической боли на лице в 74% случаев отмечено ее исчезновение или существенное уменьшение, позволившее отменить карбамазепинсодержащие препараты. В группе пациентов с постоянными болями после ВД во всех случаях отмечен полный регресс болевого синдрома. Столь высокий процент благоприятных исходов хирургического лечения, по мнению авторов, позволяет рассматривать ВД как основной метод лечения ТН при РС.

Выбор метода лечения ТН при РС зависит в основном от предпочтений специалистов клиники, где проходит лечение пациент с РС (см. таблицу).

В Институте нейрохирургии за последние 5 лет 270 больным с ТН проведена операция ВД тройничного нерва. Возраст пациентов варьировал от 15 до 86 лет. У 6 из этих пациентов был выявлен Р.С. Их харастеристика приведена в таблице.

Развитие заболевания и клинические его проявления во всех случаях были сходными. Они могут быть представлены на примере пациента (наблюдение № 1), которому на момент поступления в Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко было 57 лет. При обращении больной жаловался на «стреляющие» боли в правой половине лица, по типу «удара током» в нижнюю челюсть слева, провоцируемые разговором, бритьем, принятием пищи и глотанием, чисткой зубов. Впервые боли спонтанно появились 8 лет назад и были связаны пациентом с кариесом зубов. В связи с этим тогда же стоматологами проведена экстракция 2 зубов. Отсутствие положительного эффекта послужило поводом для обращения к неврологам, которые выявили признаки невралгии тройничного нерва слева, а также нарушения статики и походки, периодическое снижение силы в левой руке и ноге.

Других подробностей осмотра у невролога пациент не помнит, отмечая лишь, что проблемы с походкой у него были «еще с молодости». Начал принимать финлепсин, принесший положительный эффект в начале заболевания — интенсивность и частота болей уменьшились. Но для поддержания такого эффекта вынужден был увеличивать дозу препарата. В последние месяцы принимал до 6 таблеток в сутки. В связи с нарастанием болевого синдрома обратился в Научный центр неврологии, где диагноз ТН был подтвержден, а имеющаяся неврологическая симптоматика расценена как проявление Р.С. При МРТ были выявлены очаги демиелинизации, расположенные перивентрикулярно и в стволе головного мозга. Там же пациенту была проведена радиочастотная ризотомия тройничного нерва слева с эффектом в несколько дней. Повторная МРТ в режиме 3D T2-FSE (трехмерный взвешенный по Т2 быстрое спин-эхо) выявила близкое расположение венозного сосуда около корешка левого тройничного нерва в непосредственной близости от ствола головного мозга, что и могло быть причиной ТН (рис. 1). В связи с высокой интенсивностью болевого синдрома, не позволявшего пациенту полноценно питаться, и развитием алиментарного истощения было принято решение о проведении ВД тройничного нерва. При обследовании в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко выявлялась недостаточность VI, VII нервов слева, стволовая симптоматика в виде пареза взора влево, горизонтального нистагма, левосторонний пирамидный гемипарез со снижением силы до 4 баллов, экстрапирамидного синдрома, а также мозжечковая симптоматика.

22.11.12 в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко была проведена операция ВД тройничного нерва слева. При ревизии мосто-мозжечкового угла обращали на себя внимание крупные вены, впадающие в верхний каменистый синус. Эти вены окутывали корешок тройничного нерва в непосредственной близости от ствола головного мозга, оказывая выраженную компрессию на тройничный нерв с формированием эскаваций на его поверхности (рис. 2).

При помощи эндоскопа произведена ревизия места слияния корешка тройничного нерва и ствола головного мозга. Каких-либо артерий, вызывающих сдавление тройничного нерва, не обнаружено. Под микроскопом произведена коагуляция и пересечение указанных вен, тем самым корешок тройничного нерва освобожден от сдавления. Повторная инспекция зоны тройничного нерва и ствола головного мозга не выявила каких-либо компримирующих нерв сосудов (рис. 3). В послеоперационном периоде отмечался регресс тригеминального болевого синдрома. На 6-е сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Через 6 мес после операции рецидива болевого синдрома не отмечалось.

У 5 больных РС, оперированных по поводу невралгии тройничного нерва, компримирующим сосудом оказалась верхняя мозжечковая артерия (рис. 4), а у 1 — вена. За время наблюдения на протяжении 3—5 лет после операции рецидива тригеминального болевого синдрома не наблюдалось. Осложнений при хирургическом лечении ни в одном случае не отмечено.

Все пациенты с РС, которым проведена ВД тройничного нерва, имели болевой синдром с многолетней историей и еще более длительным анамнезом демиелинизирующего заболевания. Выбор тактики лечения в пользу оперативного лечения в каждом случае базировался на характере болевого синдрома. Во всех случаях он приводил к физическому истощению из-за трудностей при приеме пищи и воды и психическому стрессу, связанному с постоянным ожиданием приступа болей, и, как следствие, — снижению качества жизни. Принимались во внимание очаговая неврологическая симптоматика, обусловленная РС, выраженность которой не мешала пациентам ухаживать за собой (индекс Карновского не менее 50 баллов) и данные МРТ головного мозга. В 5 случаях на МРТ выявлялось интимное расположение верхней мозжечковой артерии с тройничным нервом, в 1 — речь шла о вене. Во всех случаях при определении показаний к операции принимался во внимание и позитивный настрой пациента на проведение хирургического вмешательства, который всегда был обусловлен имеющимися выраженными субъективными болевыми ощущениями и страданиями.

ВД является хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения при ТН, обеспечивающим исчезновение болей сразу после операции у 97 пациентов из 100. Однако единого мнения относительно эффективности ВД при ТН у пациентов с РС до настоящего времени нет. Обусловлено это, в основном, не до конца изученной причиной и различной интерпритацией патогенеза болевого синдрома по типу ТН у пациентов с Р.С. Если следовать преобладающему до настоящего времени мнению о развитии тригеминальной боли при РС как следствии демиелинизации входящих в ствол чувствительных волокон тройничного нерва [1], то оперативное лечение не должно приносить какого-либо эффекта. Если же причиной ТН при РС все же является компрессия корешка тройничного нерва в непосредственной близости от ствола головного мозга артерией или веной, то становится объяснимым столь высокий процент положительного исхода ВД у таких пациентов.

Учитывая наш собственный опыт, а также опыт нейрохирургов разных клиник [11, 23, 24], можно с большой уверенностью говорить о сосудистой компрессии тройничного нерва как основной причине ТН при РС только на основании данных нейровизуализации. Обследование пациента методом МРТ в режиме 3D T2-FSE (трехмерный взвешенный по Т2 быстрое спин-эхо) позволяет идентифицировать корешок тройничного нерва около ствола головного мозга и имеющиеся здесь артерии и вены. Наличие интимного расположения нерва и сосуда в сочетании с характерными для невралгии клиническими признаками болевого синдрома на лице позволяют высказаться в пользу сосудистой причины ТН. В нашей серии у всех пациентов с РС имелся нейроваскулярный конфликт, определенный при МРТ, который, как мы полагали, в предоперационном периоде и являлся причиной Т.Н. Большой опыт Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [26] применения ВД при ТН позволил свести к минимуму осложнения при этой операции, в том числе и у пациентов с Р.С. Поэтому методом выбора у пациентов с РС и выраженным болевым синдромом по типу ТН, снижающим качество их жизни, стал хирургический метод лечения — ВД тройничного нерва.

Полученные результаты могут быть обобщены в виде следующих положений: невралгия тройничного нерва при рассеянном склерозе может быть обусловлена сосудистой компрессией корешка тройничного нерва в парастволовой зоне, как это бывает при классической ТН. ВД тройничного нерва является высокоэффективным и безопасным методом лечения Т. Н. Показания к проведению ВД при ТН у пациентов с РС определяются с учетом данных МРТ, проведенной в специальном режиме и при позитивной мотивации пациента.

Микроваскулярная нейрохирургия при невралгии тройничного нерва

Невралгия – это острая, жгучая боль по ходу нерва («прострел»), которая возникает в результате сдавливания нерва окружающими его тканями.

Невралгия тройничного нерва (лат. nervus trigeminus) встречается в медицинской практике наиболее часто. Это хроническое заболевание проявляется приступами внезапной, интенсивной, стреляющей, жгучей боли, обычно с одной стороны лица. Возникновение нестерпимой боли вынуждает больных прекращать активную деятельность, отказываться от приема пищи, пренебрегать правилами личной гигиены, что приводит к моральной и физической депрессии.

Лечение

Часто в начале лечения невралгии тройничного нерва для снятия болевого синдрома применяют медикаменты. Такое лечение является базовым – эффект от него кратковременный.

Когда консервативные средства не приносят облегчения или обладают выраженным побочным действием, необходимо лечить заболевание хирургическим путём. До 80 % пациентов с невралгией тройничного нерва нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Методики, которые практикуются во многих клиниках Москвы, приводят к разрушению корешков тройничного нерва, в результате чего возникает онемение, нарушение чувствительности лица.

Но среди множества хирургических методик существует операция микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва, позволяющая избавиться от боли и сохранить нерв. Именно эта методика применяется в нейрохирургическом отделении ФНКЦ ФМБА России.

Микроваскулярная декомпрессия – нейрохирургическая операция для лечения невралгии тройничного нерва. В основе – принцип устранения «конфликта» между корешком черепного нерва, который выходит из ствола мозга, и прилегающим к нему сосудом.

«Конфликт» устраняется установкой протектора (прокладки, чаще – из тефлона) между конфликтующим нервом и сосудом. Так мы ликвидируем цепь импульсации, которая вызывает боль. Операция не вызывает никаких нарушений чувствительности лица, приводит к полному выздоровлению больных и восстановлению комфортного режима жизни.

Если вам поставили диагноз «Невралгия тройничного нерва» и медикаментозное лечение не помогает, запишитесь на приём к нашим врачам-нейрохирургам. Мы обязательно вам поможем!

Лечение невралгии тройничного нерва в Санкт-Петербурге: отзывы и контакты клиник

Неврологи Санкт-Петербурга — последние отзывы

Врач очень приятная! Марина Владимировна была ко мне внимательна. Доктор всё растолковала, провела консультацию, назначила лечение и дала рекомендации. Времени специалист уделила достаточно, около часа. Я осталась очень довольна!

Татьяна, 09 декабря 2021

Все очень понравилось: профессионально, легко. Юлия Анатольевна очень приветливый вежливый доктор. Могу также отметить корректность, чувство юмора. Очень приятно было. Врач прописал подкорректированное лечение болезни Паркинсона, оно довольно-таки непростое, в принципе, все пока нормально. При выборе доктора был важен, во-первых, профессионализм, во-вторых, вежливость, сейчас очень сложно найти такого специалиста. Это был первый прием, поэтому будем смотреть по результатам. Уже назначили дату следующего приема.

Юлия, 06 декабря 2021

Внимательный врач. Елена Владимировна профессионал своего дела. На приеме была консультация. По итогу приема врач назначил лечение и дополнительные анализы. Обращусь повторно к данному специалисту. Врач внушает доверие. Рекомендую данного специалиста друзьям и знакомым. Осталась довольна качеством приема.

Юлия, 05 декабря 2021

Сергей Александрович всё разъяснил мне и назначил лечение. Всё прошло нормально. Мне понравилось. Хотелось бы, чтобы врач больше уделил мне времени. Может быть я бы обратился к нему повторно.

Александр, 23 октября 2021

Мне все понравилось. Доктор очень приятная, видно, что человек понимает о чем говорит. Специалист старается все подробно объяснить без не понятных медицинских терминов и успокоить. Татьяна Сергеевна располагает к себе, но она не сюсюкает. Считаю, что доктор профессионал в соей сфере. На приеме врач провела осмотр, беседу, дала рекомендации и назначения. Готова рекомендовать специалиста своим знакомым.

Елена, 19 октября 2021

Все прошло замечательно. Очень внимательный доктор. Специалист выслушала меня. Врач дала свои рекомендации и очень достойно мне все объяснила. И даже помогла записаться на исследования. И мне в тот же день сделали обследования. Меня все устроило. Повторно буду обращаться к данному специалисту.

Марина, 15 сентября 2021

Хороший невролог. Все объяснила, рассказала. Я осталась довольна приемом. Провела гирудотерапию. Данного специалиста бы порекомендовала знакомым и обратилась повторно сама, при необходимости.

Дарья, 30 августа 2021

Данного специалиста нашла по отзывам. Вежливый, доброжелательный врач. Врач провел осмотр. Выписал необходимое лечение. Дал подробные рекомендации. Я осталась довольна приемом. Данного специалиста бы порекомендовала знакомым и обратилась сама, при необходимости.

Алена, 21 августа 2021

Врач хороший, дружелюбный, отзывчивый, профессиональный и вежливый. Она дала мне рекомендации по проблеме и дала советы, что делать со спиной.

Андрей, 30 марта 2021

Тактичный и внимательный врач. Она мне всё объяснила и понравилось, как она обращается с детками.

Майя, 23 марта 2021

Показать 10 отзывов из 3229

Тригеминальная невралгия тройничного нерва | Лечение

Тригеминальная невралгия — заболевание характеризующиеся приступами сильной боли, длительностью от нескольких секунд до двух минут и распространяющееся по меньшей мере в зоне иннервации одной ветви тройничного нерва, чаще всего 2-ой или 3-ей. Боль в лице чаще всего односторонняя. Ежегодная заболеваемость тригеминальной невралгией составляет от 4 до 5 случаев на 100 000 человек. Чаще тригеминальная невралгия встречается у женщин и в пожилом возрасте (старше 60 лет). Большинство случаев тригеминальной невралгии вызваны наличием т.н. нейроваскулярного конфликта — компрессией корешка тройничного нерва прилежащим артериальным сосудом, чаще всего петлёй верхней мозжечковой артерии, но не редки случаи компрессии патологически извитыми венами задней черепной ямки, а также объемными образованиями мосто-мозжечкового угла — опухолями или сосудистыми аневризмами. К нарушению целостности миелиновых волокон корешка и по ходу волокон в стволе мозга, также могут приводить инфекции (например, герпес) или демиелинизирующие процессы (например, рассеянный склероз)

Какие патологические изменения в корешке нерва способствуют развитию невралгии?

Патологические изменения в тканях включали:

• аксонопатия и утрата аксонов,
• демиелинизация,
• миелиновые аномалии (дисмиелинизация), остаточный миелиновый мусор (продукты распада миелина) ,
• наличие избыточного коллагена, включая конденсированные массы коллагена.

Патологические изменения нервных волокон имеют четкую корреляцию со степенью компрессии тройничного нерва.

(А), (B) и (C). Бар: 10 мкм. Нерв содержит значительно меньше крупных миелинизированных, чем мелких миелиновых волокон. Макрофаг в C (стрелка) указывает на разложение аксонов и фагоцитоз.

(D, E) и (F). Бар: 10 мкм. Отмечаются продукты распада миелина в клетках Шванна (стрелки), что указывает на деградацию миелина в D и E. Звездочки в F и D указывают на неповрежденные немиелинизированные волокна.

Основные патофизиологические механизмы тригеминальной невралгии:

• эктопический импульс,
• спонтанный и триггер- ассоциированный импульс,
• перекрёстное возбуждение соседних афферентов.

Для лучшего понимания механизма приступа невралгии представьте себе, что корешок тройничного нерва — это многожильный телефонный кабель, состоящий из множества мелких волокон-«проводков», имеющих собственную миелиновую оболочку-«оплётку». В норме, проведение чувствительных импульсов от кожи лица, слизистой глаза, полости носа и рта по таким волокнам идет до ядер тройничного нерва в стволе мозга, откуда по восходящим путям доходит до коры головного мозга, анализирующей эти импульсы и формирующей наше восприятие. В случае, если в результате тех или иных причин, чаще в результате длительного сдавливания корешка, целостность миелиновых оболочек нервных волокон нарушается, происходит «короткое замыкание» как при нарушении оплетки кабели, с многократным усилением обычного чувствительного импульса, при котором человек ощущает резкую боль по типу «удара током».

Основные клинические проявления:

Классическая клиническая картина тригеминальной невралгии:

• приступ острой боли, по типу «удара током», продолжительностью от нескольких секунд до 1-2 минут. При этом больные как бы замирают, со страдальческой гримасой. Некоторые больные стараются сильно сжать рукой болезненный участок лица (т.н. «жест – антагонист»). Частота приступов может быть самой различной в зависимости от давности заболевания и эффективности лечения, вплоть до нескольких десятков раз в сутки, приводя к психическому и физическому истощению больного
• наличие «триггерных» (от англ. trigger — вызывать) зон на лице и в полости рта и носа, прикосновение к которым приводит к развитию приступа. Приступ болей может провоцироваться разговором, смехом, жеванием, бритьем, умыванием, чисткй зубов и др. В тяжелых случаях из-за болей пациенты не могут есть, пить и говорить, чтобы не провоцировать приступ.
• наличие короткого постприступного рефрактерного периода, особенность которого заключается в том, что сразу после окончания приступа прикосновение к триггерной зоне не вызывает болевых ощущений. Происходит это вследствие перевозбуждения нервных клеток, отвечающих за анализ чувствительных импульсов, с развитием в них запредельного торможения
• эффективность монотерапии Карбамазепином в дебюте заболевания. Эффективность антиэпилептической терапии связана с тем, что при данной патологии формирование очага болевого восприятия в коре мозга аналогично формированию очагов эпиактивности при других заболеваниях. К сожалению, довольно часто лечебный эффект Карбамазепина быстро себя исчерпывает.

Основные методы лечения:

Лекарственная терапия. Препаратом первого выбора является Карбамазепин (Финлепсин), который высокоэффективен, но может вызывать побочные реакции: сонливость, головокружение, атаксию, двоение в глазах, при длительном приеме — изменения со стороны крови, печени и другие. Терапевтическая доза подбирается индивидуально, но обычно не превышает 1600 мг/сут. При достижении терапевтического эффекта (полное прекращение болевых приступов), возможно постепенное снижение дозы до минимальной, при которой эффект сохраняется и эту дозировку принимают длительное время. При неэффективности Карбамазепина возможно также применение Габапентина, Клоназепама и препаратов вальпроевой кислоты.

Хирургическое лечение. Основным хирургическим методом является т.н. операция микроваскулярной декомпресии, в течение которой хирург путем прямого доступа к мосто-мозжечковому углу в задней черепной ямке устанавливает между корешком тройничного нерва и сдавливающим его сосудом специальную биологически инертную (не вызывающую спаечного процесса) прокладку, типа ваты, из тефлона. Устранение конфликта с высокой вероятностью приводит к значительному ослаблению или полному регрессу болевых приступов. Впервые данная операция описана американским нейрохирургом P. Janetta и получила его имя — операция Джанетта. Рецидивы болей после таких операций встречаются примерно в 10-15% случаев. основной причиной является либо смещение тефлонового импланта, либо развитие локального спаечного процесса, особенно если вместо тефлона используются другие материалы, в т.ч. аутоматериалы (например, кусочек мышечной ткани самого пациента). Другим хирургическим методом лечения является чрескожная радиочастотная тригеминальная ризотомия — операция, которая заключается в частичном разрушении корешка тройничного нерва путем подведения к нему через прокол кожи лица и анатомические отверстия в основании черепа, специальной иглы, кончик которой разогревается ультразвуком до высокой температуры. Такое воздействие на корешок приводит к появлению на лице зоны онемения и уменьшению болевых приступов. Операция проводится под местным обезболиванием и интраоперационным рентген-контролем. Следует отметить, что при данном методе лечения практически у всех больных боли возобновляются, в среднем через 5 лет после вмешательства

Стереотаксическая радиохирургия. Основным аппаратом, используемым для проведения данного лечения, является Гамма-нож. Связано это с минимальной погрешностью (0.1-0.2 мм) облучения, которую он обеспечивает. Данная методика отлично зарекомендовала себя у пациентов имеющих противопоказания к операции Джанетта ввиду наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, нередких в пожилом и старческом возрасте, а также в случае рецидива невралгии после ранее проведенной операции. Хороший ответ (уменьшение боли на 50-90%, но остается необходимость поддерживающей лекарственной терапии) и отличный ответ (полное отсутствие боли без приёма лекарств) отмечаются у 77% пациентов. Рецидив болей отмечается только у 10% при наблюдении в течение 3-5 лет после лечения.

Возможны ли побочные эффекты после радиохирургии?

Примерно в 10% случаев возможно развитие легкого или умеренного онемения в соответствующей половине лица, однако полной анестезии практически не бывает. Крайне редко встречается усиление болевых приступов нерва в первые несколько часов после радиохирургии, купируемое назначением стероидных гормонов. Тошноты или головной боль после стереотаксической радиохирургии не бывает.

Возможно ли повторное проведение радиохирургии, при рецидиве невралгии?

Да, возможно. В этом случае, вероятность частичного или полного ответа, практически не отличается от первичной радиохирургии. При повторной радиохирургии увеличивается вероятность онемения лица, роговицы глаза, полости носа и рта.

Учитывается ли желание пациента при выборе радиохирургии в лечении невралгии?

Безусловно, если пациент полностью информирован о причине своей болезни и методах лечения, полностью отдает себе отчет в преимуществах и недостатках каждого метода, их предполагаемой эффективности и побочных реакциях, то он имеет полное право сделать свой выбор в пользу стереотаксической радиохирургии на аппарате Гамма-нож

Программа комплексной лицевой боли / невралгии тройничного нерва — Специальности — Нейрохирургия UR

Медицина UR / Нейрохирургия / Услуги / Комплексная лицевая боль / Невралгия тройничного нерва / Гемифациальный спазм

Чтобы инициировать посещение с помощью телемедицины, позвоните в наш офис, чтобы узнать, поддается ли ваша ситуация возможности использования телемедицины. Личные визиты также доступны во всех отделениях клиники. Спросите своего врача или позвоните нам сегодня.

(585) 276-3616

Боль в лице — очень распространенное заболевание, с которым сталкивается почти четверть взрослых американцев.Существует множество типов / причин лицевой боли, например опоясывающий лишай (постгерпетическая невралгия), невропатия тройничного нерва (после травмы лица, челюсти или зубов), боль ВНЧС, кластерные головные боли и невралгия тройничного нерва . Невралгия тройничного нерва (также называемая tic douloureux) — это очень болезненное состояние, поражающее тройничный нерв, который доставляет ощущение лица и поверхности глаза. Симптомы включают сильные, острые приступы лицевой боли на одной стороне лица, затрагивающие один или несколько отделов тройничного нерва, часто вызываемые разговором, жеванием, едой, мытьем, чисткой зубов, бритьем, ветром и другими тактильными раздражителями.

Наша команда неврологов и нейрохирургов, специализирующихся на обезболивании, может помочь вам со всеми типами лицевой боли. В рамках комплексной программы для лечения лицевой боли / невралгии тройничного нерва наша команда медицинских и хирургических экспертов работает вместе, чтобы полностью оценить вашу боль и предоставить все варианты (медицинские, хирургические или их комбинации) в рамках комплексной схемы лечения. Наша цель — вывести вас на путь улучшения качества жизни, при котором боль больше не будет доминировать в вашем повседневном времени.

Редкое состояние, называемое гемифациальный спазм , может вызывать неконтролируемые подергивания одной стороны лица. В некоторых случаях операция по микрососудистой декомпрессии может быть излечивающей. Наши нейрохирурги и неврологи имеют опыт диагностики и лечения этого состояния. Наша хирургическая бригада (состоящая из прошедших обучение нейрохирургов микрососудов, неврологов с опытом интраоперационного мониторинга черепных нервов и нейроанестезиологов) вместе выполняет больше операций по микрососудистой декомпрессии, чем кто-либо другой в Западном Нью-Йорке.

Наша команда

• Ширли Раст, MSN, FNP-BC, Pain-C

Вернуться к началу

Условия, которые мы лечим

Ниже приводится список состояний, которые лечатся в рамках Программы комплексной лицевой боли / невралгии тройничного нерва. Свяжитесь с нами или нажмите на условие, чтобы узнать больше о нем в новом окне.

Процедуры

Ниже приводится список методов лечения невралгии тройничного нерва.Свяжитесь с нами или нажмите на условие, чтобы узнать больше о нем в новом окне.

Исследования

Чрескожная ризотомия с бипланом ангиосюита

Это исследование показало, что более качественные и быстрые процедуры возможны, когда чрескожная ризотомия выполняется в двухплоскостной ангиографии высокого разрешения, а не в традиционных операционных. Выучить больше.

Невралгия тройничного нерва | Неврология

Диагноз невралгии тройничного нерва (TN) во многом зависит от описания пациентом патогномоничных болевых приступов. ¹ Следовательно, необходимо однозначное определение характерных особенностей TN. Диагностические критерии должны включать варианты клинического фенотипа и этиологию TN. Однако существующие критерии страдают терминологическими несоответствиями, которые ставят под угрозу общение между пациентами, врачами и исследователями (приложение e-1 на веб-сайте Neurology ® на Neurology.org). Два недавно опубликованных диагностических руководства непреднамеренно усложнили классификацию TN. ^2,3

Хотя TN является прототипом нейропатической боли, типичная TN не соответствует системе оценок для диагностики нейропатической боли. Для точного диагноза система оценок требует объективных признаков или тестов, которые выявляют основное поражение или заболевание нервной системы. ² Это требование подходит для вторичных форм TN, но не может применяться к классической TN, наиболее распространенной форме невралгии. ^4,5 И наоборот, последнее издание Международной классификации головных болей (ICHD) больше не перечисляет симптоматическую или вторичную TN в качестве диагностической категории, ³ оставляет широко используемое обозначение TN, которое вызвано основным неврологическим заболеванием. болезнь без определенных критериев.Признавая эти недостатки, мы разработали новую классификацию TN, которая соответствует потребностям клинической практики и исследований, соответствует системе оценки невропатической боли и соответствует общей нозологии неврологических расстройств. Рекомендации по лечению выходят за рамки данной статьи, но мы ожидаем, что они станут более конкретными после широкого использования предложенной классификации.

СИСТЕМА ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ TN

Возможна TN.

Минимальные требования для возможного TN — это распределение боли на лицевой или внутриротовой территории тройничного нерва и приступообразный характер боли (рисунок 1).Обследующий врач должен убедиться, что боль не распространяется на заднюю треть волосистой части головы, заднюю часть уха или угол нижней челюсти, поскольку эти территории иннервируются шейными нервами (рис. 2). Территория нижнечелюстного отдела тройничного нерва достигает черепа; поэтому пациент с TN в нижней челюсти тройничного нерва может описывать боль как в нижней губе, так и в виске. Если невралгия затрагивает 2 отдела тройничного нерва, они должны быть смежными; Чаще всего встречается сочетание верхнечелюстного и нижнечелюстного отделов.TN в офтальмологическом отделе или на языке, как правило, считается показателем TN, вторичным по отношению к серьезному неврологическому заболеванию. Однако эта интерпретация не была изучена должным образом. ^4,5 Также важно отметить, что как пораженный отдел тройничного нерва, так и сторона лица могут изменяться с течением болезни. ^{6, -, 8}

Рис. 1 Новая система классификации и диагностики невралгии тройничного нерва (TN)

^a TN обычно является односторонним заболеванием.У некоторых пациентов TN на обеих сторонах лица развивается в течение болезни, например, при рассеянном склерозе, но они практически никогда не проявляют одновременной двусторонней боли. ^b Боль точно соответствует распределению ветвей тройничного нерва. Он не распространяется на заднюю треть черепа, заднюю часть наружного уха или угол нижней челюсти (рис. 2). ^c Приступообразная боль — основная жалоба, но она может сопровождаться постоянной болью. ^d Триггерные маневры включают безобидные механические раздражители, движения лица или рта или сложные действия, такие как бритье или нанесение макияжа. Ограниченные триггерные зоны и обычная комбинация с быстрыми мышечными сокращениями (тиками) помогают отличить триггерный TN от аллодинии при других состояниях нейропатической боли. Экзаменатор может проверить маневры спускового крючка. ^e MRI легко идентифицирует основные неврологические заболевания, такие как опухоли мостомозжечкового угла или рассеянный склероз.Другие исследования могут включать нейрофизиологическую регистрацию рефлексов тройничного нерва и вызванных потенциалов тройничного нерва, которые становятся необходимыми у пациентов, которые не могут пройти МРТ. ^f Современные методы МРТ позволяют продемонстрировать сдавление сосудов нервной системы с морфологическими изменениями корешка тройничного нерва.

Рисунок 2 Иннервационные зоны тройничного нерва

Лицевая и внутриротовая зоны иннервации 3-х ветвей тройничного нерва (офтальмологической, верхней и нижней).Белые участки иннервируются шейными нервами. Светло-серые участки на задней части языка и в горле иннервируются языкоглоточным нервом.

Боль, квалифицируемая как возможная TN, должна иметь приступообразный характер. Внезапное начало и прекращение каждого пароксизма безошибочно, в то время как фактическое описание пароксизмов может варьироваться. Типичные характеристики включают понятия кратковременных, внезапных, колющих, похожих на электрический ток и сильных болевых приступов. ⁹ Пароксизмы могут длиться до 2 минут, но их продолжительность обычно ограничивается несколькими секундами.Частота приступов боли может составлять от 1 до более 50 в день. ^10,11 Опровергая более ранние предположения, ⁷ недавнее исследование с участием 200 пациентов с классической TN не нашло доказательств, подтверждающих увеличение частоты или продолжительности болевых пароксизмов с увеличением продолжительности заболевания. ¹² В отличие от других форм нейропатической боли, TN переходит в периоды полной ремиссии почти у 63% пациентов. ¹¹ Эти периоды могут длиться от недель до лет. ^11,13

Болезненные симптомы, связанные с TN, практически всегда односторонние.Двусторонний TN очень редок, за исключением TN, вызванного рассеянным склерозом (MS). Редкие сообщения о двусторонней классической ТН отражают последовательные эпизоды односторонней боли с переключением стороны лица, а не боль, возникающую одновременно с обеих сторон. ^14,15 Мета-анализ не выявил сообщений о действительно двустороннем TN у 234 пациентов с классическим TN. ⁴ Мы рассмотрели исследования РС, ассоциированного с TN, и выявили 5 отчетов, описывающих 24 из 252 пациентов (~ 10%) с двусторонним TN. ^{16, -, 20}

Предыдущие определения TN подчеркивали стереотипный характер боли. Однако стереотипия — не уникальная черта TN. Равномерный характер боли возникает при других состояниях невропатической и ненейропатической боли и не должен считаться определяющим диагностическим критерием. Кроме того, TN нередко изменяет свои сенсорные качества в течение болезни. ^{6, -, 8}

Клинически установлено TN.

В то время как болевые пароксизмы могут возникать спонтанно, пациенты с исключительно спонтанными приступами практически неизвестны.В нескольких исследованиях, в которых изучались триггерные стимулы или маневры при классической TN, вызванная боль наблюдалась у 99% пациентов. ^{11,21, -, 23} Поэтому мы предлагаем, чтобы вызванная боль квалифицировалась как критерий, подтверждающий диагноз клинически установленного TN (рисунок 1). Редкие пациенты без триггерных приступов останутся на уровне возможного TN.

Боль, вызванная раздражителем, является одним из наиболее ярких признаков TN, имеющим высокую диагностическую ценность. ²⁴ У большинства пациентов боль вызывается безобидными механическими раздражителями в области тройничного нерва, включая ротовую полость.Тонкость маневров спускового крючка — еще один уникальный признак TN. Стимулом может быть просто легкое прикосновение или дуновение воздуха. Более сложные маневры включают как тактильные раздражители, так и движения лица, например, бритье, нанесение макияжа, чистку зубов, прием пищи или питье. Одного движения, например, улыбки или разговора, может быть достаточно, чтобы спровоцировать приступ боли. Местоположение вызванной боли может отличаться от места стимуляции, и боль может ощущаться как излучающая. Пациент обычно сообщает о боли, вызванной раздражителем.Это также может быть проверено исследователем, который должен обратить внимание на типичный тик, непроизвольное движение лица в ответ на боль.

Триггерные болевые пароксизмы TN напоминают аллодинию при других состояниях нейропатической боли, но есть важные различия. Термин аллодиния первоначально был придуман для описания патологической болезненной реакции на нежное поглаживание кожи при постгерпетической невралгии. ²⁵ TN также часто вызывается обычно безболезненными механическими раздражителями или комбинацией внешних раздражителей и орофациальных движений.Но, в отличие от аллодинии, триггерные зоны и болевые ощущения могут быть диссоциированы, что было интерпретировано как признак перекрестного возбуждения между соматосенсорными афферентами. ^26,27 Рефрактерный период в несколько секунд или минут, в течение которого второй болевой пароксизм не может быть спровоцирован, является еще одной специфической особенностью TN; рефрактерные периоды не возникают ни при каких формах механической аллодинии. ²⁸ Триггерные зоны TN чаще всего находятся в центральной части лица, вокруг носа и рта, например, в носогубной складке, и у большинства пациентов триггерные зоны небольшие, даже пунктированные. ²⁹ Эти фенотипические различия четко определяют триггерную боль при TN. Поскольку спровоцированные болевые пароксизмы являются таким уникальным соматосенсорным феноменом, они свидетельствуют о вероятной нейропатической боли (рис. 1).

Некоторые авторы предполагают, что сенсорный дефицит выявляется при прикроватном осмотре пациентов с классическим TN, ¹¹ и отсутствие сенсорного дефицита является одним из критериев диагностики классического TN в Международной классификации расстройств головной боли – 3-бета. ² Однако тонкие сенсорные аномалии часто обнаруживаются при количественном сенсорном тестировании. ^21,30 Клинические нарушения дискриминирующих сенсорных функций очень подозрительны для TN, вызванные основным основным заболеванием. Они произошли у 25 из 67 пациентов (37%) с TN, вторичным по отношению к опухолям или MS. ⁴ Следовательно, если сенсорные дефициты обнаруживаются во время обычного клинического обследования, они всегда должны сопровождаться дополнительными исследованиями с предположением вторичного TN.Важно отметить, что обратный вывод неверен: отсутствие сенсорного дефицита не исключает вторичного TN.

Клинически установленный диагноз TN должен подтолкнуть к началу лечения и позволить включить пациента в клиническое исследование. Дополнительная информация об основной этиологии и определенные доказательства нейропатической боли могут быть предпочтительны для патофизиологических исследований.

Подтверждает ли ответ на лечение диагноз TN?

Частотно-зависимые блокаторы натриевых каналов, которые увеличивают рефрактерный период потенциалов действия, в настоящее время являются наиболее эффективным средством лечения TN. ^31,32 Карбамазепин и окскарбазепин, препараты первой линии, рекомендованные во многих клинических руководствах, уменьшают боль примерно у 90% пациентов. ^4,5 Положительный ответ на эти препараты, возможно, как однократное применение небольшой дозы, поэтому может рассматриваться как оперантный критерий TN. Однако не существует стандартизированных критериев или общепринятых правил для определения удовлетворительного обезболивания (например, полное или частичное подавление болевых пароксизмов). Кроме того, было бы невозможно применить критерий, связанный с лечением, к тем пациентам, которые не переносят побочные эффекты карбамазепина или окскарбазепина.Поэтому мы решили не включать ответ на лечение в качестве диагностического критерия TN.

Этиологически установленная TN.

Этот уровень диагностической достоверности, основанный на идентификации причины TN, соответствует 2 категориям: классическая и вторичная TN определяются первопричиной. Оба диагностических объекта квалифицируются как определенная невропатическая боль. ² Однако у относительно небольшой части пациентов с клинически установленным TN даже самые продвинутые диагностические исследования не могут выявить причину. ^{33, -, 35} Это состояние классифицируется как идиопатическая TN (рисунок 1).

Классический TN.

Классическая TN определяется как особая категория TN, при которой МРТ демонстрирует сдавление сосудов с морфологическими изменениями корешка тройничного нерва (рис. 3). Из-за своей чувствительности к обнаружению патологических процессов, затрагивающих ствол мозга и черепные нервы, проходящие через основание черепа, МРТ широко рассматривается как метод выбора для исследования тройничного нерва и корешка.МРТ может выявить нервно-сосудистый контакт корешка тройничного нерва, но частота контакта кровеносного сосуда с бессимптомным корешком тройничного нерва предостерегает от использования одного контакта в качестве диагностического критерия. В недавнем метаанализе 9 высококачественных слепых и контролируемых исследований нервно-сосудистый контакт был обнаружен в 471 из 531 симптоматических нервов (89%) и 244 из 681 бессимптомных нервов (36%), что указывает на высокую чувствительность, но низкую специфичность. ³⁵ Некоторые авторы вместо этого подчеркнули важность физического воздействия кровеносного сосуда на нерв. ^36,37 Дислокация или атрофия нерва повысили специфичность до 97%. Эти результаты подтвердили два проспективных исследования. ^38,39 Местоположение нервно-сосудистого контакта также имеет значение. Сдавление корешка тройничного нерва при его входе в ствол мозга увеличило специфичность и положительную прогностическую ценность до 100% с высокой согласованностью между наблюдателями. ³⁵ Степень морфологических изменений корня имеет терапевтическое значение. Долгосрочный результат после хирургической ревизии простого нейроваскулярного контакта является неопределенным по сравнению с декомпрессией вывихнутых, деформированных или уплощенных нервных корешков. ^37,40,41 Уплощение и атрофия, по-видимому, являются особенно чувствительными признаками клинически значимого сжатия. ^36,41 Усовершенствованные методы МРТ дополнительно позволяют визуализировать структурные изменения в корне, которые сильно указывают на физические изменения и обеспечивают высокую прогностическую ценность для облегчения боли после декомпрессии. ³⁸ Однако важно признать, что все процитированные исследования основывались на клиническом диагнозе TN до МРТ. МРТ является ценным диагностическим инструментом, только если ему предшествует оценка симптомов и признаков, указывающих на вероятную TN.

Рисунок 3 Нейроваскулярная компрессия корешка тройничного нерва

3D-конструктивное вмешательство в устойчивом состоянии МРТ показывает аксиальные срезы на уровне входа корешка тройничного нерва в мост. (A) Двусторонний нервно-сосудистый контакт без морфологических изменений корня у пациента с невралгией тройничного нерва левого отдела (TN). Нерв (длинные стрелки) и кровеносный сосуд (короткие стрелки) кажутся гипоинтенсивными, окруженными гиперинтенсивным СМЖ. Контакт виден в зоне входа корня, а также в середине цистернального сегмента.(B, C) Морфологические изменения, выходящие за рамки простого нейроваскулярного контакта корешка тройничного нерва, совместимы с диагнозом классической TN. (B) Атрофия корня у пациента с правым ТН. (C) Вмятины и вывихи корня у пациента с правой TN (короткая стрелка).

Надежное обнаружение сосудисто-нервного сдавления требует использования специальных методов визуализации с 3D-реконструкцией. Несколько методов улучшают изображение корешка тройничного нерва и прилегающих кровеносных сосудов в задней ямке.Типичные парадигмы визуализации включают последовательности для трехмерной Т2-взвешенной МРТ, например, управляемое равновесие или конструктивное вмешательство в устойчивом состоянии, для детального исследования сегментов цистернального и кавернозного нерва (рис. 3), трехмерную времяпролетную магнитно-резонансную ангиографию для визуализации. артерий и 3D T1-взвешенная МРТ с гадолинием или фазоконтрастная МРТ для визуализации вен. ^33,38,42 Визуализация тензора диффузии (DTI) и волоконная трактография выявляют аномалии корешка тройничного нерва, которые нормализуются после декомпрессии или радиохирургии. ^43,44 DTI может стать важным диагностическим тестом для TN в ближайшем будущем. Однако до сих пор было проведено слишком мало исследований с достаточной строгостью, чтобы вывести диагностические критерии с чувствительностью / специфичностью. Большинство исследований включали только групповой анализ, а некоторые дали противоречивые результаты. В ожидании дополнительной оценки эти инструменты визуализации могут в будущем позволить прогнозировать исход нейрохирургического лечения. ⁴⁴

Вторичный TN.

Диагностика вторичной ТН основана на выявлении основного неврологического заболевания, вызывающего невралгию.Опухоль мостомозжечкового угла или МС вызывает ТН у ​​15% пациентов. ^4,5 Опухоли, ведущие к TN, в основном доброкачественные и обычно сдавливают корень возле входа в мост. Компрессия вызывает очаговую демиелинизацию и, как полагают, вызывает пароксизмальные эктопические выделения. Злокачественные опухоли чаще проникают в нерв и приводят к дегенерации аксонов. Если злокачественные опухоли вызывают боль тройничного нерва, она обычно не похожа на приступы боли, возникающие при TN. TN встречается у 2–5% пациентов с МС; наоборот, МС выявляется у 2–14% пациентов с ТН. ^45,46 Развитие пароксизмов боли по-разному объяснялось наличием демиелинизирующих бляшек в мосту или повышенной восприимчивостью корешка тройничного нерва к нервно-сосудистому сдавлению. ^{46, -, 50}

Хотя МРТ является наиболее полезным исследованием для поиска основной этиологии, в некоторых случаях визуализация невозможна, например, у пациентов с металлическими имплантатами, такими как кардиостимуляторы. Регистрация тройничных рефлексов — признанная альтернативная оценка функции тройничного нерва. ⁵¹ Рефлексы могут быть вызваны всеми ветвями тройничного нерва. Рефлекторные аномалии достигают чувствительности 94% и специфичности 87% для выявления вторичного TN, что сравнимо с диагностической точностью МРТ. ^4,5 Регистрация тройничного рефлекса особенно полезна в редких случаях TN, вторичных по отношению к невропатии (приложение e-2). В TN изучались различные вызванные потенциалы после электрических или тепловых раздражителей. В отличие от тройничных рефлексов, вызванные потенциалы могут быть изменены даже при идиопатическом или классическом ТН: мы обнаружили их аномальные у 103 из 209 пациентов, что дает чувствительность 50% (приложение e-2).Однако их специфичность в выявлении вторичного TN (64%) невысока. ^5,52,53

ТН с постоянными болями.

Некоторые пациенты с TN испытывают боли между приступами. Эта боль бывает постоянной или почти непрерывной и качественно отличается от приступообразной боли. Это не связано ни с какой другой причиной лицевой боли. Общие описания включают тупость, жжение или покалывание. Его распределение совпадает с распределением приступообразной боли, а колебания интенсивности, а также периоды ремиссии и рецидива параллельны таковым при приступообразной боли, что свидетельствует о тесной взаимосвязи между ними. ^11,54,55 Он известен под несколькими обозначениями, включая атипичный TN и TN типа 2 (приложение e-1), но мы предпочитаем термин TN с постоянной болью, потому что он напрямую подчеркивает определяющую функцию, прост в общении , и наименее подвержен неверному толкованию.

Иногда пациенты с тяжелой формой TN могут описывать свои пароксизмы как непрерывную боль, поэтому дифференцировать точные характеристики их боли становится затруднительно. Если движение является одним из факторов, провоцирующих боль, боль можно подавить, если пациенты будут полностью неподвижны в течение нескольких минут, что позволяет лучше различать особенности боли, которые соответствуют определяющим критериям TN. ⁵⁶

Непрерывная боль не связана с этиологией. Встречается при идиопатической, классической или вторичной ТН. Неясно, является ли постоянная боль результатом прогрессирующего повреждения корня или вторичного центрального механизма. ^53,55 Несколько авторов предположили, что постоянная боль связана с худшим исходом после хирургического вмешательства, ^6,37,57,58 , но этот вывод является спорным. ⁴¹ Однако есть убедительные доказательства того, что постоянная и пароксизмальная боль может уменьшаться независимо после микрососудистой декомпрессии, предполагая, что механизмы, ответственные за 2 компонента боли, различны. ^8,36,58

ОБСУЖДЕНИЕ

Мы разработали новое определение и диагностическую классификацию для TN (таблица), которая объединяет оценку диагностической достоверности на основе критериев, эквивалентных критериям, применяемым для невропатической боли в целом. ² Дополнительная оценка диагностической достоверности поможет при принятии решения о лечении. Диагностические требования для идиопатической, классической и вторичной TN основаны на тщательном анализе клинических и этиологических особенностей TN.

Таблица

Определение и классификация невралгии тройничного нерва (TN)

Даже после МРТ или другого исследования этиология TN остается неясной (идиопатической) примерно у 11% пациентов. ^{33, -, 35} Классическая ТН, вызванная сосудисто-нервным сдавлением, является наиболее частой формой ТН с установленной этиологией. Морфологические изменения, указывающие на компрессию, а не на простой сосудистый контакт корня тройничного нерва, заметно повышают специфичность диагноза. Терапевтическая значимость этих более строгих критериев подтверждается улучшенными результатами микрососудистой хирургии у пациентов с явными признаками морфологических изменений корня. ³⁵ МРТ — метод выбора для выявления компрессии тройничного нерва. 3D-реконструкции очерчивают анатомические условия с высоким уровнем чувствительности и специфичности, что помогает избежать ненужного исследования задней черепной ямки. Примерно у 15% пациентов с TN МРТ выявляет серьезное неврологическое заболевание, такое как доброкачественная опухоль или рассеянный склероз. ⁴ Вторичная ТН — хорошо известный термин для обозначения этих проявлений невралгии, и его следует сохранить.

Систему диагностики нейропатической боли трудно применять при TN, потому что она подчеркивает ценность патологических данных, которые отсутствуют при идиопатической TN.Однако описание пациентом триггерных зон или демонстрация триггерных маневров при физикальном обследовании достаточно специфичны для клинического установления TN и диагностики вероятной нейропатической боли. Дополнительные исследования, в первую очередь МРТ, которые выявляют этиологию классической или вторичной TN, удовлетворяют требованиям для диагностики определенной нейропатической боли. ²

В обследовании и лечении TN регулярно участвуют врачи из различных областей медицины, включая неврологию, нейрорадиологию, нейрохирургию, стоматологию, челюстно-лицевую хирургию, а также специалистов в области медицины боли.Система классификации TN должна учитывать общие дифференциальные диагнозы в этих дисциплинах. Вероятность того, что пациентам с классическим TN, боль которых недостаточно купируется лекарствами, или пациентам с вторичным TN потребуется инвазивное лечение, подчеркивает важность диагностической достоверности. ICHD не различает уровни доказательности и в своем последнем издании ³ отклоняет широко принятую диагностическую метку вторичного TN. Вместо этого ICHD-3 одобряет болезненную невропатию тройничного нерва в качестве диагностической метки для TN, которая вызвана основным неврологическим заболеванием.Однако в эту категорию также входят состояния, отличные от TN и имеющие разные фенотипы боли; например, боль тройничного нерва, вызванная острым опоясывающим герпесом. Вторичный TN — это устоявшееся и широко распространенное обозначение, которое следует сохранить, чтобы избежать путаницы.

Предлагаемая новая классификация обеспечивает определенные критерии, которые обеспечивают диагностическую точность с добавленной стоимостью системы оценки невропатической боли (приложение e-3). Эта классификация предназначена для интуитивного использования в диагностических решениях и рекомендациях по лечению.Мы призываем клиницистов и ученых начать использовать эту классификацию, что будет отражено в предстоящем пересмотре МКБ ВОЗ. ^59,60

Невралгия тройничного нерва | Rush System

Невралгия тройничного нерва — это нервное заболевание, которое вызывает боль, часто описываемую как удар молнии или электрошок в лицо.

Эта боль исходит от тройничного нерва, который передает в мозг ощущение прикосновения и боли от лица, глаз, носовых пазух и рта.

Основным симптомом невралгии тройничного нерва (также называемой тик-дулуро) является мучительная боль. Существует два типа невралгии тройничного нерва:

• Тип 1 или «классический», , вызывающий внезапные сильные приливы боли
• Тип 2 или атипичная невралгия тройничного нерва, , вызывающая хроническое ощущение жжения

Лечение невралгии тройничного нерва в спешке

Ваши варианты лечения могут зависеть от следующего:

• Какой это тип (тип 1 или нетипичный)
• Поражаются ли все три ветви тройничного нерва
• Что вызывает боль (например, из-за рассеянного склероза или сдавления кровеносных сосудов, известного как сдавление сосудов)

Медицинское обслуживание

Врачи в Rush изучат ваши медицинские возможности для снятия нервной боли, в том числе следующие:

• Противосудорожные препараты: Эти лекарства замедляют болевые сигналы, проходящие через ваши нервы.
• Нервная блокада: Нервная блокада обеспечивает временное облегчение. Это инъекции обезболивающих непосредственно в пораженный нерв.

Хирургические варианты

Если боль в тройничном нерве не купируется лекарствами, возможно хирургическое вмешательство. Нейрохирурги в Rush предлагают следующие процедуры:

• Микроваскулярная декомпрессия: Ваш нейрохирург перемещает кровеносный сосуд, сжимающий нерв, и помещает подушку между нервом и кровеносным сосудом.
• Чрескожная радиочастотная ризотомия: Ваш нейрохирург вводит иглу в нерв, который затем нагревается для ослабления нервных сигналов.
• Радиохирургия: Ваш нейрохирург вместе с лучевыми терапевтами в Rush направляет сфокусированное излучение на тройничный нерв. Это разрушает нервные волокна, вызывающие боль.

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва, часто называемая тик-дулуре, представляет собой черепно-лицевое болевое заболевание, характеризующееся приступами сильной, резкой, стреляющей, «электрической» боли.Невралгия тройничного нерва бывает классической / идиопатической (первичной), либо вызвана структурным поражением системы тройничного нерва, либо связана с каким-либо другим неврологическим процессом (вторичный).

Классическая / идиопатическая невралгия тройничного нерва обычно возникает у лиц старше 50 лет, чаще встречается у женщин, преимущественно односторонняя, имеет тактильные (легкое прикосновение) «триггерные» области, не вызывает нейросенсорного дефицита (онемения) и ограничена. к распределению тройничного нерва.Приступы боли могут возникать спонтанно или быть вызваны раздражением кожи, слизистой оболочки полости рта и очень часто зубов. Часто возникают приступы боли, сменяющиеся периодами ремиссии.

Первоначальная оценка пациентов с вышеуказанной клинической картиной должна включать: подробный анамнез, полное физическое обследование с особым вниманием к осмотру головы и шеи и неврологическому осмотру, а также соответствующее диагностическое обследование. Визуализирующие исследования (МРТ) используются для оценки наличия опухоли, аномалии кровеносных сосудов, рассеянного склероза или другого заболевания, которое может повредить тройничную систему.

Многочисленные подходы к лечению невралгии тройничного нерва существовали и используются до сих пор. Большинство из них являются эффективными, но с невралгией тройничного нерва иногда остается трудно справиться из-за того, что причина остается неизвестной, и поэтому не существует общепринятого медицинского и хирургического протокола лечения.

Лечение следует назначать на основе логического и систематического диагностического и терапевтического протокола. Мы разработали такой протокол, который сочетает в себе комплексную оценку, медикаментозное и хирургическое лечение.

Текущие стратегии лечения состоят из медикаментозного и хирургического лечения. Медицинское лечение состоит из фармакологических и нефармакологических подходов, в то время как хирургическое лечение состоит из многочисленных периферических и внутричерепных процедур. Первая линия лечения, которая помогает облегчить боль, — это обычно медикаментозная терапия с применением противосудорожных / противоэпилептических препаратов. К ним относятся:

• Карбамазепин (Тегретол)
• Окскарбазепин (трилептал)
• Тиагабин (Габатрил)
• Зонисамид (Зонегран)
• Топирамат (Topamax)
• Баклофен (Лиорезал)
• Клоназепам (Клонопин)
• Габапентин (нейронтин)
• Ламотриджин (Lamactil)
• Прегабалин (Лирика)

Фармакологическая терапия эффективна у большинства пациентов; однако для некоторых пациентов эти лекарства не устраняют боль и / или могут вызывать значительные побочные эффекты, которые могут нарушать повседневную жизнь или могут быть потенциально вредными.Если медикаментозное лечение безуспешно или плохо переносится, следует рассмотреть возможность хирургического лечения.

Для лечения невралгии тройничного нерва рекомендовано множество хирургических вмешательств. В настоящее время наиболее распространенными хирургическими процедурами являются чрескожная радиочастотная термоабляция тройничного нерва, внутричерепная микрососудистая декомпрессия нерва и неинвазивная радиохирургия нерва гамма-ножом.

В отделении оральной и челюстно-лицевой боли есть несколько преподавателей, которые являются экспертами в области невралгии тройничного нерва; у них есть опыт успешного лечения сотен пациентов с помощью как медицинских, так и хирургических методов.

Maciewicz RJ, Scrivani SJ: Невралгия тройничного нерва: гамма-радиохирургия может предоставить новые возможности лечения. Неврология. 48, 1997.

Scrivani SJ, Keith DA, Mathews ES, Kaban LB: Стереотаксическая чрескожная радиочастотная термическая ризотомия для лечения невралгии тройничного нерва. J Oral Maxillofac Surg. 57: 104-111, 1999.

Мэтьюз Е.С., Скривани С.Дж.: Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва с помощью чрескожной стереотаксической радиочастотной термической ризотомии. Медицинский журнал горы Синай.67: 283-299, 2000.

Scrivani SJ: Невралгия тройничного нерва. Медицинские туры Snell. Snell Medical Publications, Vol. 1, Issue 3, 2004.

Scrivani SJ, Mathews ES, Maciewicz RJ: Невралгия тройничного нерва: обновление медицинского менеджмента. Oral Surg, Oral Med, Oral Path., 100: 527-538, ноябрь 2005 г.

Scrivani SJ, Mathews ES, Maciewicz R: Невралгия тройничного нерва. В Mehta N, Maloney GE, Bana D, Scrivani SJ (ред.): Боль в голове, лице и шее: наука, оценка и управление. 1-е изд., John Wiley & Sons, Inc., Хобокен, Нью-Джерси, 465-510, 2009.

Bajwa Z, Scrivani SJ, Hickey A: Черепные невралгии. В Ballantyne JC, Rathmell JP, Fishman SM (ред.): Bonica’s Management of Pain, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA., 953-971, 2010.

Невралгия тройничного нерва: практическое руководство

Введение

Невралгия тройничного нерва (TN) характеризуется повторяющимися, односторонними, короткими (<1 с – 2 мин), очень болезненными, эпизодами боли, подобной электрошоку, в распределении тройничного нерва, которые внезапно возникают и прекращаются.

Это крайне изнурительное расстройство, которое влияет на основные функции человека, такие как разговор, прием пищи, питье и прикосновение к лицу, что приводит к низкому качеству жизни. Эпидемиологические исследования показывают повышенное беспокойство и депрессию с повышенным риском самоубийства1. Это подчеркивает важность своевременной диагностики, обследования и лечения.

Эпидемиология

Распространенность TN в течение жизни оценивается в 0,16–0,3%, 2 3, в то время как ежегодная заболеваемость составляет 4–29 на 100 000 человеко-лет.4–6 Заболеваемость чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение Ж: М 3: 2) .5 7 Заболеваемость увеличивается с возрастом, средний возраст начала заболевания составляет 53–57 лет, а у взрослых — 24–93 года. серия.1 7 Кроме того, недавняя детская клиника головной боли с участием 1040 человек выявила пять детей в возрасте 9,5–16,5 лет с TN8.

Диагностические критерии и классификация

Критерии ТН по Международной классификации расстройств головной боли (ICHD-3) третьего издания требуют повторяющихся пароксизмов односторонней лицевой боли, ограниченной тройничным распределением, продолжительностью от долей секунды до 2 минут, тяжелой в Интенсивность стрельбы похожа на электрошок, колющего или резкого удара и вызвана безобидными раздражителями (см. вставку 1).9

Вставка 1

Международная классификация заболеваний головной боли, издание 3 (ICHD-3), диагностические критерии невралгии тройничного нерва 9

1. Рецидивирующие пароксизмы односторонней лицевой боли в одном или нескольких отделах тройничного нерва без облучения за пределы и выполнение критериев B и C.

2. Боль имеет все следующие характеристики:

   1. Продолжительность от долей секунды до 2 минут.

   2. Сильная интенсивность.

   3. Стрельба похожа на электрошок, колющий или острый по качеству.

3. Вызывается безобидными раздражителями в пораженном тройничном отделе.

4. Не лучше объяснимо другим диагнозом ICHD-3.

TN далее подразделяется на классические, вторичные или идиопатические, в зависимости от первопричины (рис. 1). Классический тип, который является наиболее распространенным и составляет 75% случаев, диагностируется при наличии нервно-сосудистой компрессии тройничного нерва с морфологическими изменениями на ипсилатеральной стороне боли, которые проявляются либо на МРТ с соответствующими последовательностями тройничного нерва, либо во время операции.Простой контакт тройничного нерва без морфологических изменений недостаточен для обоснования такого диагноза, поскольку это частый результат нейровизуализации у здоровых людей. Действительно, проспективные исследования МРТ тройничного нерва показали, что с точки зрения симптомов классическая ТН связана с сосудисто-нервным сдавлением с морфологическими изменениями (деформация, вдавливание, атрофия), в то время как эти морфологические изменения редки на бессимптомной стороне.10 Вторичный тип, составляющий примерно в 15% случаев это связано с идентифицируемым основным неврологическим заболеванием (за исключением нервно-сосудистой компрессии тройничного нерва), которое, как известно, вызывает TN, таким как опухоль мостомозжечкового угла, артериовенозная мальформация и рассеянный склероз.Примерно 2% людей с рассеянным склерозом имеют симптомы, сходные с симптомами TN11. Идиопатический тип, составляющий примерно 10% случаев, диагностируется, когда не может быть обнаружена очевидная причина TN.

Рисунок 1

Международная классификация головных болей, издание 3, подклассификация невралгии тройничного нерва.

Идиопатическая и классическая ТН дополнительно подразделяются на группы с чисто пароксизмальной болью или с сопутствующей постоянной болью (в зависимости от наличия или отсутствия постоянной или почти непрерывной интерктальной боли).

Клинические особенности

Диагностические критерии ICHD-3 очерчивают кардинальные особенности фенотипа TN. Однако оценка клиницистом подробного фенотипа помогает диагностическому процессу, особенно в том, что касается предупреждения об атипичных особенностях, которые требуют рассмотрения другого диагноза или дальнейших исследований.

Латеральность и место боли

Правая сторона лица (60%) поражена больше, чем левая сторона.12 Двусторонняя одновременная боль при TN встречается редко (1.7–5%), и чаще у этих пациентов наблюдаются односторонние болевые пароксизмы с чередованием сторон. Ввиду своей редкости двусторонние одновременные или чередующиеся по бокам пароксизмальные боли тройничного нерва должны вызывать беспокойство по поводу основного неврологического расстройства или неневрологического расстройства, поражающего череп. Следовательно, необходимо тщательное исключение вторичной патологии.13 Если обследования нормальны, то идиопатические случаи постоянной или продолжительной двусторонней боли в тройничном нём включают дисфункцию височно-нижнечелюстных суставов, стойкую идиопатическую лицевую боль и, в редких случаях, мигрень с лицевой болью.В случаях приступов пароксизмальной кратковременной боли следует учитывать вегетативные цефалгии тройничного нерва, такие как кратковременные односторонние приступы невралгической головной боли (SUNHA), если боль связана с черепно-вегетативными симптомами или идиопатической колющей головной болью, если боль преимущественно в офтальмологической области (V1 ) тройничное распределение.

Боль TN наиболее часто влияет на распределение верхнечелюстного (V2) и нижнечелюстного (V3) отделов тройничного нерва, хотя примерно в четверти случаев поражается глазной (V1) отдел.7

Частота и продолжительность атак

Частота и продолжительность TN-атак сильно различаются. В то время как боль обычно длится от менее секунды до 2 минут в большинстве (74%), значительное меньшинство сообщает об приступах продолжительностью 2–10 минут14. Более того, до 70% пациентов иногда имеют серию пароксизмов длительностью до 1 час, что может вызвать диагностическую путаницу.7 У пациентов с длительными приступами (> 2 мин), но с фенотипом, в остальном совместимым с TN, обязательно исключить другие невралгические расстройства.Количество приступов сильно варьируется даже у одних и тех же пациентов и колеблется от нескольких приступов до нескольких сотен приступов ежедневно; примерно 40% пациентов сообщают о более чем 10 приступах ежедневно.7 Часто бывает сложно получить подробный описательный анамнез частоты и продолжительности приступов при кратковременной невралгии тройничного нерва. Использование диаграмм боли может помочь прояснить наше определение одиночного пароксизма в отличие от группы пароксизмов.

TN имеет рецидивирующе-ремиттирующий характер примерно у двух третей пациентов, но имеет хронический характер у оставшейся одной трети.Как частота, так и продолжительность периодов ремиссии сильно различаются: периоды ремиссии длятся месяцы (37%) или годы (63%) 7.

Триггеры и триггерные зоны

Одной из отличительных клинических особенностей TN является возможность инициирования приступов безвредной механической стимуляцией лица и внутриротовой слизистой оболочки на ипсилатеральной стороне боли. Приблизительно 91–99% пациентов сообщают о триггерных приступах, и они часто считаются патогномоничными для TN.7 16 17 Пациенты обычно сообщают о смешанных триггерных и спонтанных приступах, при этом в 68–98% случаев возникают спонтанные приступы.Полное отсутствие триггерных приступов требует тщательной оценки, чтобы исключить альтернативный диагноз, включая вегетативную цефалгию тройничного нерва или черепно-лицевую патологию.

Легкая тактильная стимуляция является наиболее мощным триггером, и, наоборот, болезненная и термическая стимуляция кажется неэффективной при возникновении боли у TN.18 Общие триггеры включают легкое прикосновение, разговор, жевание, чистку зубов, мытье или сушку, питье и бритье.19 Большинство у пациентов есть несколько триггерных факторов7. 16 Местоположение боли не всегда совпадает с местом триггерной зоны.19 Наиболее частые триггерные зоны включают носогубную складку, верхнюю губу, боковую часть нижней губы, подбородок, щеку и альвеолярную десну.

Рефрактерный период

У большинства людей с TN за спровоцированным приступом обычно следует период секунд или минут, в течение которого дальнейшие приступы не могут быть спровоцированы, явление, называемое рефрактерным периодом. 18 Это контрастирует с вегетативной цефалгией тройничного нерва, SUNHA, при котором после воздействия триггера рефрактерный период практически отсутствует.20

Ассоциированные краниальные вегетативные симптомы

Существует несколько серий случаев TN, которые описывают краниальные вегетативные симптомы. Это потенциально представляет проблему для дифференциации TN от вегетативных цефалгий тройничного нерва, которые характеризуются выраженными краниальными вегетативными симптомами. Расмуссен описал 98 из 229 (43%) пациентов, у которых боль сопровождалась вегетативными симптомами лица, включая слезотечение (31%), ринорею (9%), гиперсаливацию (7%) и отек / покраснение лица (5%).21 Недавнее датское исследование показало, что 48 из 158 пациентов (31%) испытали ипсилатеральные краниальные вегетативные симптомы во время приступов.13 В обеих этих сериях эти симптомы чаще сообщались пациентами с болью в тройничном отделе глазного дна (V1). Напротив, Sjaastad и др. тщательно проанализировали фенотип 19 пациентов с V1 TN и сообщили о появлении слезотечения (42%), инъекции конъюнктивы (16%) и ринореи (11%), но вегетативные симптомы черепа были умеренными у пациентов. все пациенты.22

Серия, в которой сообщается о TN с выраженными черепными вегетативными симптомами, на самом деле является ошибочно диагностированными случаями SUNHA; SUNHA далее подклассифицируется как SUNCT (краткосрочные односторонние приступы невралгической головной боли с инъекцией в конъюнктиву и слезотечение) у пациентов с инъекцией конъюнктивы и слезотечением, или SUNA (краткосрочные односторонние приступы невралгической головной боли с черепно-вегетативными симптомами) у пациентов по крайней мере с одним черепно-вегетативный симптом, но не одновременно инъекция конъюнктивы и слезотечение.С практической точки зрения, если у пациента с фенотипом TN наблюдаются только легкие и спорадические симптомы вегетативной функции черепа, то диагноз TN можно сохранить, тогда как, если эти вегетативные симптомы интенсивны (например, обильное слезотечение и ринорея), многочисленны (> 1 этих симптомов) и постоянно сопровождает большинство приступов, тогда пациенту следует поставить диагноз SUNCT или SUNA. Другие клинические признаки, которые могут сделать диагноз SUNHA более вероятным, чем TN в клинической практике, включают преобладающую боль в тройничном распределении V1, спонтанные приступы, отсутствие рефрактерного периода при запущенных приступах и более длительные приступы.

TN, которая является чисто пароксизмальной или с сопутствующей постоянной болью

TN с сопутствующей постоянной или почти постоянной болью встречается у 14-50% пациентов.1 13 Важность дифференциации этих двух подтипов подчеркивается недавними данными, предполагающими, что TN с сопутствующая постоянная боль патофизиологически отличается (см. раздел «Патофизиология») и хуже поддается лечению по сравнению с чисто пароксизмальной формой.

Осмотр

Физикальные и неврологические осмотры в целом нормальные, хотя примерно в 30% случаев могут наблюдаться сенсорные изменения, включая легкую гипестезию.7 В редких случаях во время очень тяжелых приступов боль может вызывать ипсилатеральное сокращение лицевых мышц (tic douloureux).

Патофизиология

Текущая патофизиологическая гипотеза классической TN предполагает, что болевые механизмы ускоряются проксимальным сжатием сенсорного корня тройничного нерва около ствола мозга (зона входа корня) кровеносным сосудом (артерией или веной). Зона входа в корень считается уязвимой для демиелинизации из-за перехода от периферической миелиновой оболочки шванновских клеток к центральному миелину, генерируемому олигодендроглией.Сдавливание сосудов может запускать процесс очаговой демиелинизации и ремиелинизации, 23 24, вероятно, опосредованный микрососудистыми ишемическими повреждениями.25 Эти изменения снижают порог возбудимости пораженных волокон и способствуют несоответствующему эпаптическому распространению к соседним волокнам26. миелинизированные (A-β) волокна могут напрямую активировать медленные ноцицептивные (A-δ) волокна, что приводит к высокочастотным пароксизмам, характерным для TN. Через несколько секунд эти повторяющиеся разряды самопроизвольно заканчиваются, а за ними следует короткий период бездействия, который называется «рефрактерным периодом», когда запускающие действия не могут вызвать боль.

Замечательный клинический эффект блокаторов натриевых каналов при TN предполагает, что аномальная экспрессия потенциал-управляемых натриевых каналов также может составлять важный патофизиологический коррелят как для классической, так и для идиопатической TN, которая может быть натриевой каннелопатией. Было обнаружено, что Nav1.7, Nav1.3 и Nav1.8 аномально экспрессируются в TN и, возможно, ответственны за быструю активацию и инактивацию, а также за поддержание потенциала действия.27 Со временем гиперчувствительность тактильных волокон A-β может привести к сенсибилизация нейронов второго порядка широкого динамического диапазона в пластинке V дорсальных рогов и ядер тройничного нерва.Поскольку эти нейроны с широким динамическим диапазоном получают конвергентную информацию от тактильных (A-β) и ноцицептивных (A-δ и C) волокон, их сенсибилизация может способствовать восприятию боли в ответ на кожную стимуляцию.

Ранее считалось, что ТН с сопутствующей постоянной болью возникает из-за повторяющихся пароксизмальных приступов. Однако проспективные поперечные исследования показывают, что сопутствующая постоянная боль часто развивается во время приступообразной боли или даже до нее.13 TN с сопутствующей стойкой болью, по-видимому, более распространена у женщин и чаще связана с сенсорными нарушениями, чем пароксизмальная TN. Исследования, посвященные нарушению ноцицепции тройничного нерва, показали аномальный ноцицептивный рефлекс моргания и вызванные болевые потенциалы, что указывает на сверхактивацию центральной сенсорной передачи, как потенциальный механизм, объясняющий постоянную лицевую боль TN.28 Кроме того, важное недавно опубликованное нейровизуализационное исследование Использование 3T МРТ корешков тройничного нерва у пациентов с «чисто пароксизмальной TN» и «TN с сопутствующей непрерывной болью» показало, что корешок тройничного нерва был более атрофичным у пациентов с сопутствующей постоянной болью, чем у пациентов с чисто пароксизмальной болью.Авторы предположили, что постоянная боль, скорее всего, связана с потерей аксонов и аномальной активностью денервированных нейронов тройничного нерва второго порядка.

Дифференциальный диагноз

TN — это клинический диагноз, основанный на подробном анамнезе и обследовании. Хотя его часто считают несложным диагнозом, его дифференциальная диагностика может быть сложной задачей, учитывая значительное совпадение с другими нейропатическими и невралгическими головными болями и болевыми расстройствами в ротовой полости. В таблице 1 представлены важные дифференциальные диагнозы TN.

Таблица 1

Дифференциальный диагноз невралгии тройничного нерва

Ниже мы обсудили некоторые избранные дифференциальные диагнозы более подробно, поскольку они часто представляют проблему в клинической неврологической практике.

TN и вегетативные цефалгии тройничного нерва

Поскольку атаки TN почти всегда вызываются безобидными стимулами в пораженном тройничном отделе, все вегетативные цефалгии тройничного нерва, кроме SUNCT / SUNA, можно легко отличить от TN, поскольку ни один из других не может быть вызван безобидные раздражители.Недавние исследования демографии и клинического фенотипа SUNCT и SUNA выявили заметное совпадение с TN.20 Кроме того, недавнее проспективное поперечное МРТ исследование, проведенное у 159 пациентов с SUNCT и SUNA, показало значительно более высокую долю нейрососудистого контакта с морфологическими изменениями. на симптоматических тройничных нервах по сравнению с бессимптомными нервами. Многофакторный анализ радиологических предикторов, связанных с симптоматической стороной, показал, что наличие нервно-сосудистого контакта с морфологическими изменениями в значительной степени связано со стороной боли, предполагая, что это открытие может быть общим причинным фактором с TN.30 Недавнее крупное проспективное открытое исследование, проведенное с участием 161 пациента при лечении SUNCT / SUNA, подтвердило эффективность блокаторов натриевых каналов, указав также на терапевтическое перекрытие с TN.31 Взятые вместе эти данные свидетельствуют о том, что SUNCT, SUNA и TN может представлять собой континуум одного и того же расстройства.32 Учитывая проблемы, связанные с их различием, в таблице 2 суммированы различия между TN и SUNCT / SUNA.

Таблица 2

Клинические различия между невралгией тройничного нерва и SUNCT / SUNA

TN и другими формами нейропатической боли тройничного нерва

Дифференциальный диагноз между чисто пароксизмальной TN и другими формами нейропатической боли тройничного нерва является относительно простым ввиду отсутствия константы компонент лицевой боли при TN чисто пароксизмальный, тогда как другие невропатические болевые расстройства тройничного нерва характеризуются постоянной тупой, ноющей, жгучей и / или пульсирующей болью.Однако сложнее различить TN с сопутствующей стойкой болью и состояниями невропатической боли тройничного нерва. В таблице 3 представлены некоторые полезные клинические различия между этими состояниями.

Таблица 3

Дифференциальный диагноз между невралгией тройничного нерва (TN) с сопутствующей лицевой болью и другими нейропатическими состояниями тройничного нерва механические раздражители на территории тройничного нерва, включая ротовую полость.Кожная триггерная способность атак при TN отличается от аллодинии тем, что триггерные зоны и болевые ощущения могут быть диссоциированы при TN, но не при аллодинии. Было высказано предположение, что это явление представляет собой признак перекрестного возбуждения между соматосенсорными афферентами.

Исследования

МРТ головного мозга — это стандартное исследование для исключения вторичных причин TN. Если МРТ противопоказана, следует использовать компьютерную томографию головы, КТ церебральную ангиограмму и потенциалы тройничного нерва и / или нейрофизиологические записи тройничных рефлексов.9

Помимо исключения вторичного TN, нейровизуализация также важна для дальнейшей подклассификации симптомов пациента на классическую и идиопатическую TN, так что классические случаи TN могут быть рассмотрены для микрососудистой декомпрессии тройничного нерва, когда это уместно. Подробные последовательности МРТ-сканирования тройничного нерва имеют решающее значение для определения наличия нервно-сосудистого конфликта тройничного нерва, типа сосудистой структуры (артерия или вена или и того, и другого) и степени сжатия. Протокол должен использовать комбинацию из трех последовательностей с высоким разрешением, которые включают 3D цистернальную быструю визуализацию с использованием сбора данных в установившемся режиме, конструктивного вмешательства в установившемся режиме или совершенства выборки с оптимизированными для приложения контрастами с использованием различных последовательностей эволюции угла поворота вместе с временем пролета. МР-ангиография, а также трехмерные Т1-взвешенные последовательности гадолиния.34

Лечение

Прерывистые методы лечения бесполезны при лечении TN из-за краткости приступов. Основа лечения — фармакологическая профилактика. Тем не менее, при тяжелых обострениях изредка приходится прибегать к быстрому быстрому лечению острых заболеваний. Хирургические вмешательства предназначены для пациентов, которые не реагируют на медикаментозное лечение или не переносят его должным образом.

Фармакологические профилактические методы лечения

Арсенал профилактических методов лечения TN используется уже несколько десятилетий, но качество доказательной базы оставляет желать лучшего, а качественных рандомизированных контролируемых исследований мало.Хотя эти методы лечения не подтверждаются рандомизированными контролируемыми исследованиями хорошего качества, клинический опыт применения некоторых из этих препаратов (особенно карбамазепина, окскарбазепина, ламотриджина, габапентина, прегабалина, баклофена и ботулинического токсина типа A) является хорошим, что позволяет эффективно контролировать боль, хотя и позволяет по-прежнему существует значительная неудовлетворенная потребность в более эффективных и лучше переносимых лекарствах. В таблице 4 обобщены имеющиеся данные о наиболее часто используемых лекарствах. В таблице 5 представлены профилактические методы лечения, рекомендуемые дозы, а также схемы титрования и постепенного снижения дозы, которые мы используем.Хотя предпочтение отдается монотерапии, до одной трети пациентов нуждаются в политерапии, что подчеркивает неудовлетворенные терапевтические потребности этих пациентов35. Пациентов следует поощрять вести дневники боли, чтобы можно было отслеживать реакцию на лечение.

Таблица 4

Резюме рандомизированных контролируемых исследований фармакологического лечения невралгии тройничного нерва

Таблица 5

Профилактическое лечение невралгии тройничного нерва (адаптировано из Bendtsen et al 41)

Карбамазепин и окскарбазепин

Карбамазепин и окскарбазепин являются вариантами лечения первого ряда для TN и предлагают значимое начальное обезболивание почти у 90% пациентов, 19 хотя это может не сохраняться в долгосрочной перспективе.Польза от этих препаратов компенсируется побочными эффектами, которые приводят к отмене у 40% пациентов.35 Карбамазепин известен своим метаболическим взаимодействием с другими лекарствами, что может быть проблематичным у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями. Окскарбазепин вызывает меньше побочных эффектов и имеет меньший потенциал для лекарственного взаимодействия, чем карбамазепин, хотя с большей вероятностью вызывает чрезмерное угнетение центральной нервной системы или дозозависимую гипонатриемию. Переносимость обоих этих препаратов зависит от пола; женщины значительно менее терпимы.

Индивидуальная реакция на оба препарата значительно различается, поэтому, если одно неэффективно, можно попробовать другое. При переходе с карбамазепина на окскарбазепин 200 мг карбамазепина эквивалентны 300 мг окскарбазепина. Важно знать, что доступная версия карбамазепина с модифицированным высвобождением (ретард) лучше всего подходит для стабилизации состояния пациентов. Жидкие версии обоих препаратов полезны, когда пациентам трудно глотать из-за сильной боли.Хотя эти препараты эффективны для контроля приступообразной боли, их действие на сопутствующую постоянную боль обычно ограничено.

Противопоказания к применению этих средств включают нарушения сердечной проводимости и аллергические реакции. Между ароматическими противосудорожными препаратами (карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, фенобарбитал) наблюдается высокая степень перекрестной реактивности.

Карбамазепин и окскарбазепин обычно не требуют регулярного мониторинга концентрации лекарств в сыворотке крови; У большинства пациентов дозы препарата можно титровать или уменьшать с учетом клинического баланса между эффективностью и побочными эффектами.Однако мы рекомендуем регулярный мониторинг функциональных тестов почек, кальция и печени. У пациентов может развиться гипонатриемия и холестатическая картина при тестировании функции печени, которые, хотя обычно не вызывают клинических опасений, нуждаются в тщательном наблюдении, чтобы гарантировать, что они не будут прогрессивно ухудшаться. Пожилые женщины уже подвержены повышенному риску остеопороза, и это необходимо контролировать при длительном применении. Аллель HLA-B * 1502 тесно связан с исходом индуцированного карбамазепином синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза.Эта ассоциация была обнаружена в основном у ханьцев, но не у пациентов европеоидной расы. Следовательно, все пациенты из Китая хань должны быть проверены на этот аллель перед началом приема карбамазепина.

Ламотриджин

Сообщалось, что ламотриджин полезен в качестве дополнительной терапии в небольшом рандомизированном перекрестном исследовании.36 Ламотриджин может использоваться у пациентов, которые не переносят карбамазепин и окскарбазепин, или в качестве дополнительной терапии для повышения эффективности . Обычно он связан с меньшим количеством побочных эффектов, чем карбамазепин и окскарбазепин.Дозу ламотриджина следует увеличивать медленно, поскольку хорошо известно, что частота появления сыпи, вызванной ламотриджином, зависит от дозы и титрования. Около 10% людей, принимающих ламотриджин, развивают доброкачественные побочные кожные реакции. Однако опасные для жизни состояния, такие как синдром Стивенса-Джонсона, могут возникать редко. С момента введения протокола титрования медленных доз частота тяжелых высыпаний снизилась до 0,1–0,01% .37 Ввиду необходимости такого титрования медленных доз ламотриджин не подходит для лечения тяжелого обострения TN у тех, кто нужен быстрый контроль боли.

Габапентин и прегабалин

Существует 16 рандомизированных контролируемых испытаний габапентина, все опубликованные на китайском языке, в которых сравнивается его с карбамазепином. Однако трудно сделать какие-либо значимые выводы, поскольку критерии включения, конечные точки и дозировка либо не уточнены, либо сильно различаются. Таких испытаний прегабалина нет, но долгосрочное исследование показывает, что он может быть эффективным38.

Клинический опыт показывает, что габапентин и прегабалин менее эффективны, но имеют меньше побочных эффектов, чем карбамазепин и окскарбазепин.Поэтому их можно использовать вместо или в дополнение к карбамазепину или окскарбазепину. Однако существует риск зависимости, и в Великобритании это контролируемые наркотики.

Баклофен

Баклофен может помочь при TN, особенно у людей с рассеянным склерозом, которые могут принимать препарат от спастичности.

Ботулинический токсин типа A

Недавние рандомизированные контролируемые испытания ботулинического токсина типа A предоставили доказательства его эффективности при TN. Ботулинический токсин типа А вводился подкожно, а иногда и через слизистую оболочку десен.Доза варьируется между испытаниями от 25 до 100 единиц, применяемых в зависимости от распределения боли, на расстоянии 1 см друг от друга, часто всего для 10–20 точек инъекции. Большинство результатов испытаний оценивались через 3 месяца. Все испытания показали устойчивое значительное превосходство ботулотоксина типа А по сравнению с плацебо. Ответы на ботулинический токсин типа A варьировались от 68% до 86% по сравнению с 15% -32% плацебо. Побочные эффекты были от легких до умеренных и включали временную слабость лица и преходящий отек лица.В целом, эти исследования указывают на явную эффективность ботулотоксина типа А при TN.

Другие методы лечения

Другие препараты, о которых сообщалось в небольших открытых исследованиях, включают фенитоин, тизанидин, леветирацетам, мизопростол (особенно у пациентов с рассеянным склерозом), топирамат, пимозид, дулоксетин и эсликарбазепин. Новый блокатор натриевых каналов, виксотриджин, был протестирован в одном рандомизированном контролируемом исследовании, и в ближайшее время начнется третья фаза испытаний.

Острое лечение тяжелого обострения

Тяжелое обострение, во время которого наблюдается заметное увеличение частоты и интенсивности боли, что приводит к невозможности есть или пить и может потребовать госпитализации для регидратации, поддержания питания, краткосрочного обезболивание и долгосрочная оптимизация профилактического лечения.Хотя опиоиды используются часто, они, как правило, неэффективны, и их следует избегать. Местные инъекции лидокаина или местного анестетика в триггерные зоны могут обеспечить временное облегчение.39 Внутривенные инфузии фосфенитоина (15 мг / кг в течение 30 минут) и лидокаина (5 мг / кг в течение 60 минут) под контролем сердца могут быть высокоэффективными, но должны быть администрируется специализированными командами, имеющими опыт в их использовании и в настройке высокозависимого подразделения39.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение обычно предназначено для пациентов с изнурительной болью, не поддающейся фармакологическому лечению.Доступны три типа хирургического вмешательства: (1) инвазивное, неабляционное (микроваскулярная декомпрессия), (2) инвазивное, абляционное (контролируемое повреждение ганглия тройничного нерва или его корня механическим (баллонная компрессия), термическое (радиочастотная термокоагуляция) или химические средства (глицериновый ризолиз), разделение пучков тройничного нерва в задней ямке (внутренний невролиз) и (3) неинвазивная абляционная терапия (стереотаксическая радиохирургия, фокусирующая излучение в зоне входа корешка тройничного нерва).В таблице 6 указаны эффективность и осложнения различных процедур. Диагностические критерии и показатели результатов, используемые в отчетах о нейрохирургии, очень разнообразны и делают сравнения чрезвычайно трудными.

Таблица 6

Хирургическое вмешательство при невралгии тройничного нерва34

Микроваскулярная декомпрессия — операция первого выбора при классической ТН (см. Рисунок 2). Данные по более чем 5000 пациентов показали, что безболезненность составляет 62–89% после 3–10 лет наблюдения34. Годовой риск рецидива составляет менее 2% через 5 лет после операции и менее 1% через 10 лет. годы.TN с сопутствующей продолжительной болью имеет худший результат: показатели отсутствия боли упали до 23,5–51% через 5 лет наблюдения, хотя это не является последовательным выводом. В то время как предыдущие исследования микрососудистой декомпрессии не позволяли эффективно различать классический и идиопатический TN, новые данные неудивительно предполагают, что он более эффективен при классическом, чем при идиопатическом TN. Данные о декомпрессии при TN, вторичной по отношению к рассеянному склерозу, противоречивы. Частота респондентов в опубликованных сериях варьировала от 39% до 100% с периодами наблюдения 12–65 месяцев.Общий совет для этих пациентов — рассмотреть возможность микроваскулярной декомпрессии, если МРТ показывает морфологические изменения и при отсутствии налета на мосту, учитывая, что совсем недавно полученные данные свидетельствуют о том, что поражение ствола мозга, связанное с TN на МРТ, является негативным прогностическим фактором. для микроваскулярной декомпрессии.40 Микрососудистая декомпрессия тройничного нерва — это важная процедура, которую можно успешно проводить у пожилых людей, при условии, что они не имеют серьезных сопутствующих заболеваний, но результаты хуже у тех, кто моложе 25 лет.Тяжелые осложнения возникают редко, но риск смерти невелик (0,3%).

Рисунок 2

МРТ тройничного нерва и интраоперационные снимки во время микрососудистой декомпрессии у пациента с классической невралгией тройничного нерва. (A) Осевой MR 0,5 мм объемная последовательность SPACE через мосты, демонстрирующая сосудисто-нервный конфликт между правой верхней мозжечковой артерией (SCA) и правым тройничным нервом (V). (B) Интраоперационный вид правого мостомозжечкового угла до правой микрососудистой декомпрессии, демонстрирующий конфликт между правой SCA и V.(C) Черно-белое изображение предыдущей фотографии с маркировкой верхней мозжечковой артерии, V, и более поверхностных комплексов седьмого и восьмого нервов (VII / VIII). (D) Верхняя мозжечковая артерия мобилизована и перемещена вверх по направлению к тенторию. Он удерживается на месте небольшим кусочком тефлона (T). (E) Небольшая капля фибринового клея (F) была нанесена, чтобы гарантировать, что Т не смещается. Небольшую «вмятину» в тройничном нерве можно увидеть на месте предыдущего сосудисто-нервного конфликта.SPACE, совершенство выборки с применением оптимизированных контрастов с использованием различной эволюции угла поворота.

При отсутствии признаков нейроваскулярного контакта тройничного нерва или при наличии значительных сопутствующих заболеваний предпочтительным выбором являются абляционные процедуры. Наименее инвазивная процедура — стереотаксическая радиохирургия. Однако облегчение боли может быть отложено на срок до 6 месяцев, и часто происходит потеря чувствительности. Новые данные свидетельствуют о том, что внутренний невролиз тройничного нерва очень эффективен в долгосрочной перспективе, но имеет высокую частоту осложнений (гипестезия лица 96%, анестезия dolorosa 3.9%). Чрескожные нейроаблативные процедуры (радиочастотная термокоагуляция, баллонная компрессия, ризолиз глицерина) обеспечивают в среднем 3-4 года обезболивания, и обычно требуются повторные абляционные процедуры. Частота осложнений высока, особенно при повторяющихся процедурах. Нет никаких доказательств предпочтения одной процедуры перед другой.

Нет четких указаний относительно количества медицинских процедур, которые пациент должен потерпеть неудачей, прежде чем будет предложено хирургическое вмешательство.Важно, чтобы пациенты знали о доступных вариантах ведения, включая как медикаментозный, так и хирургический подходы, на раннем этапе лечения. Мы изложили алгоритм нашей практики (см. Рисунок 3). У пациентов с классическим ТН мы рассматриваем микрососудистую декомпрессию, когда пациенты сообщают о низком качестве жизни и отсутствии реакции или значительных побочных эффектах с применением до трех групп препаратов. Можно попробовать карбамазепин и / или окскарбазепин, затем ламотриджин и габапентиноид (габапентин или прегабалин).Их можно использовать в комбинации. Если эти пациенты не реагируют на микроваскулярную декомпрессию, мы предлагаем испытания других лекарств, не опробованных до того момента, прежде чем рассматривать нейроаблативные процедуры. Как при идиопатическом, так и при вторичном TN (без признаков нейроваскулярного конфликта) мы, как правило, пробуем больше фармакологических методов лечения, прежде чем рассматривать нейроаблативные процедуры, в основном из-за риска долгосрочных осложнений, особенно при повторяющихся чрескожных нейроаблативных процедурах. Пациентам, у которых развивается наложенная тяжелая невропатия тройничного нерва, вторичная по отношению к нейроаблативным процедурам, может быть очень сложно лечить в долгосрочной перспективе.

Рисунок 3

Предлагаемый алгоритм лечения невралгии тройничного нерва. * Микроваскулярная декомпрессия (МВД) оказывается эффективной даже при идиопатическом ТН и может быть более эффективной, чем стереотаксическая радиохирургия. ** Если какие-либо из карбамазепина, окскарбазепина, ламотриджина, габапентина или прегабалина не были опробованы, следует рассмотреть возможность проведения испытаний этих препаратов. *** Внутреннего невролиза лучше избегать после МВД, поскольку есть предположение, что существует более высокий риск анестезии dolorosa. **** Рассмотреть возможность МВД, если вторичная причина лечится оптимальным образом и есть доказательства нейроваскулярного конфликта; проявлять осторожность при РС с ипсилатеральной бляшкой на мосту.Рассеянный склероз; TN, невралгия тройничного нерва.

Прочие соображения

Пациенты с TN, особенно те, чьи симптомы оказываются невосприимчивыми к фармакотерапии, лучше всего проходят в многопрофильной бригаде с неврологом, специализирующимся на головных болях, специалистом по боли, нейрохирургом, медсестрами и психологами35. что нейрохирургические процедуры по поводу TN должны выполняться только специалистами с большим количеством случаев для поддержания нейрохирургического опыта.Пациентам может быть полезна программа обезболивания, которая поможет им хорошо жить с болью и неуверенностью.

Из-за редкости заболевания пациенты чувствуют себя изолированными, и группы пациентов, такие как Ассоциация невралгии тройничного нерва TNA UK, оказывают дополнительную неоценимую поддержку. Пациентам необходимо предоставить письменную информацию, основанную на доказательствах, например, предоставленную Фондом мозга и позвоночника, а также советы квалифицированных специалистов.

Прогноз

ТН характеризуется рецидивами и ремиссиями.У многих людей бывают периоды ремиссии без боли, продолжающиеся месяцы или годы, но у многих TN со временем становится более тяжелым и менее чувствительным к лечению, несмотря на усиление фармакологического вмешательства. Большинство пациентов с TN сначала получают медицинское лечение, и в нашем специализированном специализированном центре примерно 50% в конечном итоге проходят хирургическое вмешательство35.

Выводы

Недавние достижения в TN привели к улучшению его классификации на основе результатов нейровизуализации.Лучшее понимание и описание других невралгии, таких как SUNCT и SUNA, сделали дифференциальный диагноз более ясным. Улучшение методов лечения с участием мультидисциплинарных бригад и потенциально новых лекарств приводит к улучшению результатов для пациентов с TN.

Ключевые моменты

• Невралгия тройничного нерва в настоящее время классифицируется на три подгруппы: идиопатическая, классическая и вторичная, на основании результатов визуализации; Поэтому МРТ головного мозга с последовательностями тройничного нерва имеет важное значение при диагностике.

• Точный диагноз имеет решающее значение, поскольку клиническое ведение пациентов с различными формами лицевой боли различается.

• Карбамазепин и окскарбазепин остаются препаратами выбора; ламотриджин, габапентин, прегабалин, ботулинический токсин типа А и баклофен могут использоваться в качестве препаратов второй линии при монотерапии или политерапии.

• В фармакорезистентных случаях микрососудистая декомпрессия тройничного нерва является хирургическим вмешательством первой линии у пациентов с классической невралгией тройничного нерва, тогда как нейроаблативные хирургические методы лечения и микрососудистая декомпрессия могут рассматриваться при идиопатической невралгии тройничного нерва.

• Фармакорезистентные случаи, а также случаи, когда диагноз неясен, следует направлять в многопрофильные бригады по лицевым болям, возглавляемые неврологами, специализирующимися на головных болях, где специальные бригады могут подтвердить диагноз и предложить передовые методы лечения.

Дополнительная литература

1. Cruccu G, Di Stefano G, Truini A. Невралгия тройничного нерва. N Engl J Med . 2020; 383: 754–62.

2. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Heinskou TB, Hodaie M, Leal PRL, Nurmikko T, et al .Достижения в диагностике, классификации, патофизиологии и лечении невралгии тройничного нерва. Ланцет Нейрол . 2020; 19: 784–96.

Заявления об этике

Согласие пациента на публикацию

Не требуется.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить профессора Людвика Зринцо за любезно предоставленный рисунок 2.

Невралгия тройничного нерва: что вы должны знать

Если вы когда-либо испытывали нервную боль, вы знаете, насколько она может быть изнурительной.Невралгия тройничного нерва — это тип нервной боли, которая поражает ваше лицо, обычно в области челюсти или щеки. Боль может быть острой или ощущаться как жжение. Оно может быть настолько серьезным, что вам трудно есть или пить.

Большинство обострений начинается с покалывания или онемения лица, а боль может приходить и уходить. Во время обострения приступы боли учащаются и почти никогда не прекращаются. Интенсивность боли может сделать вашу повседневную деятельность невыносимой, но само состояние не опасно для жизни.

Что вызывает невралгию тройничного нерва?

Наиболее частой причиной невралгии тройничного нерва является давление кровеносного сосуда на тройничный нерв. Редкие причины включают рассеянный склероз или опухоли. Это нервное заболевание чаще всего встречается у людей старше 50 лет и чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Каковы симптомы невралгии тройничного нерва?

Есть несколько симптомов:

• Боль в щеке или челюсти — обычно приходит и уходит, в основном односторонняя.
• Отсутствие боли между обострениями.
• Боль, похожая на поражение электрическим током или колоть.
• Боль, вызванная прикосновением, едой, чисткой зубов или другими факторами, например ветром.
• Тревога от мысли о возвращении боли.

Как диагностируется невралгия тройничного нерва?

Невралгия тройничного нерва может быть диагностирована вашим лечащим врачом на основании вашего описания боли. Этот диагноз основан на трех различных факторах:

• Тип боли: Боль, связанная с невралгией тройничного нерва, внезапная, шоковая и непродолжительная.
• Местоположение боли: боль чаще всего в челюсти или щеке.
• Причины боли: обычно возникает после раздражения щек такими вещами, как еда, разговор или чистка зубов.

При необходимости провайдер может заказать дополнительные тесты. К ним относятся неврологическое обследование или МРТ.

Ваша лицевая боль может быть вызвана рядом различных состояний, поэтому важен точный диагноз.

Как лечится невралгия тройничного нерва?

Невралгия тройничного нерва лечится по-разному в зависимости от случая.Лечение обычно начинается с приема лекарств, которые помогают избавиться от нервной боли. Если лекарства не работают, а боль не проходит, возможно хирургическое вмешательство. Варианты хирургического лечения невралгии тройничного нерва включают следующие процедуры:

• Переместите или удалите кровеносные сосуды, которые контактируют с корешком тройничного нерва, чтобы предотвратить его сбой.
• Используйте излучение для повреждения тройничного нерва и уменьшения или устранения боли.
• Используйте малоинвазивные инъекции, чтобы повредить тройничный нерв и заблокировать болевые сигналы.
• Избирательное разрушение нервных волокон, вызывающих боль.

Можно ли предотвратить невралгию тройничного нерва?

К сожалению, невозможно предотвратить невралгию тройничного нерва. Если какие-то действия вызывают у вас боль больше, чем другие, по возможности их следует избегать.

Хотя это состояние не смертельно, оно может нарушить вашу жизнь. Поговорите со своим лечащим врачом о боли при невралгии тройничного нерва. Ваш врач может подобрать для вас лучший метод обезболивания.

Симптомы и лечение невралгии тройничного нерва

Что такое невралгия тройничного нерва?

Невралгия тройничного нерва, разновидность невралгии, представляет собой хроническое болевое состояние, поражающее тройничный нерв, один из черепных нервов, передающих ощущение от лица к мозгу. В общем, невралгия — это боль, которая распространяется по пути и длине нерва. При невралгии тройничного нерва боль обычно затрагивает нижнюю часть лица и челюсть, хотя иногда она может поражать область вокруг носа и над глазом.

Боль при невралгии тройничного нерва описывается как сильная, колющая или похожая на поражение электрическим током. Обычно он ограничивается одной стороной лица. Даже легкая стимуляция — прикосновение к лицу, бритье, чистка зубов или нанесение макияжа — может спровоцировать приступ. Поначалу эпизоды могут быть легкими и короткими, но могут переходить в более длительные приступы жгучей боли.

Baptist Health известен передовыми технологиями при диагностике и лечении невралгии тройничного нерва. Наши круглосуточные стационарные неврологические и нейрохирургические услуги, а также наши амбулаторные и физиотерапевтические, профессиональные, когнитивные и логопедические услуги и услуги Home Health доступны для лечения людей с невралгией тройничного нерва.Кроме того, у нас есть единственный в регионе комплексный онкологический центр и программа лучевого лечения, а также единственный передовой МРТ 3Tesla, МРТ-спектроскопия и функциональная МРТ, МРТ-ангиография, КТ-ангиография и традиционные технологии церебральной ангиографии для точной диагностики всех видов неврологических заболеваний. включая невралгию тройничного нерва.

Вы по достоинству оцените своевременные встречи и профессиональную, дружелюбную атмосферу, в которой мы найдем время, чтобы выслушать ваши опасения. В Baptist Health у вас есть доступ к самой обширной, многопрофильной команде специалистов в регионе и к инновационным методам лечения, многие из которых доступны только в рамках специализированных клинических испытаний.Мы делаем все возможное, чтобы продемонстрировать максимальную заботу о тех, кто доверяет нам свое здоровье.

Признаки и симптомы невралгии тройничного нерва

Симптомы невралгии тройничного нерва могут включать:

• Эпизоды сильной стреляющей боли, которая может ощущаться как удар электрическим током
• Эпизоды боли, которые со временем становятся более частыми и интенсивными
• Боль, поражающая одновременно одну сторону лица
• Боль сосредоточена в одном месте или распространяется
• Боль в областях, кровоснабжаемых тройничным нервом, включая щеку, челюсть, зубы, губы, десны и — реже — глаз или лоб
• Боль продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут
• Несколько приступов продолжительностью несколько дней, недель, месяцев и более
• Спонтанные приступы боли, вызванные такими вещами, как прикосновение к лицу, жевание или речь
• Времена постоянной ноющей или жгучей боли, менее интенсивной, чем стреляющая боль

Диагностика невралгии тройничного нерва

Чтобы определить, есть ли у кого-то невралгия тройничного нерва, мы используем передовые диагностические процедуры и технологии для эффективной диагностики, информирования о лечении и тщательного мониторинга состояния.Диагностические процедуры могут включать:

Магнитно-резонансная томография (МРТ): В этом тесте используется мощный магнит и радиоволны для получения изображений головы. Это может помочь врачу определить, вызывает ли невралгию тройничного нерва кровеносный сосуд, рассеянный склероз или опухоль, давящая на тройничный нерв.

Неврологический осмотр: Прикосновение к и осмотр частей лица может помочь врачу определить, где возникает боль и какие ветви тройничного нерва могут быть затронуты.Рефлекторные тесты могут помочь врачу определить, вызваны ли симптомы сдавленным нервом или другим заболеванием.

Невралгия тройничного нерва вызывает

Невралгия тройничного нерва часто возникает из-за того, что кровеносный сосуд или опухоль надавливают на тройничный нерв, вызывая его нарушение.

Факторы риска

Факторы риска, которые могут способствовать невралгии тройничного нерва, включают:

Старение: Невралгия тройничного нерва чаще всего встречается у людей старше 50 лет.

Пол: Вероятность развития невралгии тройничного нерва у женщин выше, чем у мужчин.

Генетика: Невралгия тройничного нерва, по-видимому, встречается в некоторых семьях.

Рассеянный склероз: Это заболевание повреждает миелиновую оболочку, защищающую нервы.

Профилактика невралгии тройничного нерва

Не существует известного способа предотвратить невралгию тройничного нерва.

Прогноз при невралгии тройничного нерва

Без лечения невралгия тройничного нерва часто прогрессирует.Однако боль почти всегда можно контролировать с помощью лекарств и / или хирургического вмешательства, и большинство людей будут жить полноценной и здоровой жизнью.

Лечение и восстановление невралгии тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва может быть связана с рассеянным склерозом, что влияет на протокол лечения. Лечение невралгии тройничного нерва у пациентов без рассеянного склероза может включать:

Лекарство

Некоторые лекарства могут ослаблять или блокировать болевые сигналы, посылаемые в мозг.Врач может выписать:

• Противосудорожные препараты
• Спазмолитики (миорелаксанты)
• Инъекции ботокса

Хирургический

Большинство операций при невралгии тройничного нерва направлено на то, чтобы не дать кровеносному сосуду сдавить тройничный нерв или заблокировать болевые сигналы от тройничного нерва.

• Стереотаксическая радиохирургия: Эта процедура включает в себя направленную дозу излучения, направленную на корень тройничного нерва, чтобы повредить его и уменьшить или устранить боль.
• Микроваскулярная декомпрессия: Эта процедура включает перемещение или смягчение кровеносных сосудов, контактирующих с корешком тройничного нерва. Хирург делает разрез за ухом на болезненной стороне и через небольшое отверстие в черепе перемещает сосуды, контактирующие с нервом, или помещает подушечку между сосудами и нервом.

Ризотомия

При ризотомии хирург разрушает нервные волокна, что вызывает некоторое онемение лица. Типы ризотомии включают:

• Сжатие баллона: В этой процедуре врач вводит полую иглу через лицо и направляет ее к части тройничного нерва, проходящей через основание черепа.Тонкая гибкая трубка с баллоном на конце продевается через иглу, и баллон надувается с давлением, достаточным для повреждения тройничного нерва и блокирования сигналов боли.
• Глицерин для инъекций: Врач может ввести иглу через лицо в отверстие в основании черепа, направляя ее в небольшой мешочек с спинномозговой жидкостью, окружающий ганглий тройничного нерва. Затем врач вводит стерильный глицерин, который повреждает тройничный нерв и блокирует болевые сигналы.
• Радиочастотное термическое поражение: Эта процедура выборочно разрушает нервные волокна, вызывающие боль. Пока человек находится под воздействием седативных препаратов, хирург вводит полую иглу в лицо и направляет ее к части тройничного нерва, которая проходит через отверстие в основании черепа. Пробуждая пациента от седации, хирург затем вводит электрод через иглу и пропускает слабый электрический ток через кончик электрода, спрашивая пациента, где он или она чувствуют покалывание.Когда хирург обнаруживает часть нерва, вызывающую боль, он повторно вводит седативное действие пациенту и нагревает электрод, чтобы повредить эти нервные волокна.

Осложнения при невралгии тройничного нерва

Лечение невралгии тройничного нерва может иногда вызывать осложнения, в том числе:

Кровотечение или синяк на лице: Обычно это временное осложнение.

Ограниченное обезболивание: Обезболивание после этих процедур обычно длится от нескольких месяцев до лет.Иногда процедуры не помогают снять боль.

Онемение: Это может происходить частично или полностью на лице.

Проблемы с движением лицевых мышц: В редких случаях операции или другие процедуры могут повлиять на движение лица.