Вконтакте поза 69: 69 | paradisetits.com

Содержание

Порно Позы Вк – Telegraph


➡➡➡ ПОДРОБНЕЕ КЛИКАЙ ЗДЕСЬ!

Порно Позы Вк

9 05 2019 — Порно Фото-Видио Для Взрослых · Обсуждения. Просмотр темы38. 1 · 2. Позы для секса. Порно Фото-Видио Для Взрослых 9 05 2019 .
. + 18 : 69. Kütüphane: предлагайте свои порно фильм и гифки на стену .. Göte bak beeee. Grupta hergün ifşa paylaşımı olacaktır vk /turkifsalink  .
Информация. Порно гифки :3, Подробнее . Мы тут заливаем ваших девочек vk /spermonthephoto. Нравится .. 69 поза :3. gif758 КБ. 48.
16 01 2019 — Школьная подруга (домашнее,секс, порно ,раком,сиськи,попа,минет,в … грудью бурно кончает в миссионерской позе Порно секс sex por.
11 01 2019 — Молодая парочка ублажает друг друга в позе 69, а потом трахает её в попку anal oral sex porno milf отсос глубокий минет анал.
15 08 2019 — Мальчики, а какая ваша люби05 поза в сексе? 3 .. сперму в рот HD 720, Домашнее порно , Teen, Anal, Hardcore, Blowjob, Cum in m.
Група молодая, не стесняемся пишем , добавляем порно ) . Valentina Jewels [ PornMir, ПОРНО ВК , new Porn vk , HD 1080, Gonzo .. 100 поз для секса.

Фото и порно . [PRIVATE] Kristen Scott [ ПОРНО ВК , new Porn vk , HD 1080, Anal, Ass To Mouth, Big Cocks, порно , приват, домашка, сперма, раком.
8 08 2019 — Поза 69, Куни, Минет, Порно . Видео … посмотри, что здесь vk / l_poza_69. Показать полностью… посмотри, что здесь .
Шикарный паблик и наши друзья! Порно GIF картинки — секс гифки. porngolik. com . Люби05 поза . 31 мар в 18:17. 93 комментария · Чего не хватает .
Забавное Порно . порно приколы. Порно приколы | Лучшее Онлайн Порно Бесплатно . 1 сообщение ⋅ Последнее от Самые смешные порно пр.
Камасутра — позы , основы интимных отношений. Тантрический секс. для мужчины. vk /public.phpstydent .. Русское порно 21+ · видеозапись.
Только лучшее видео! Строго 18+! Ежедневное пополнение видео!!! по вопросом сотрудничества писать vk /id419629168.

21 08 2019 — Домашний глубокий минет в тачке и сперма в рот ( hd 720 домашнее поза 69 грязное развратное порно любители секса минет в попу о.
vk /club67585745 гол гол порно в школе))). Нравится . Рачком, бочком,сверху и снизу в порыве страсти все позы хороши !!! И 69 тоже!!!).
Стройные молодые девы позируют голыми и в эротическом белье на домашних порно фото из вк и хвастаются красивыми титьками и прозрачными .
Сборник удаленных и нет, порно видео роликов из ВК и других социальных сетей. Смотрите и наслаждайтесь . Блондинку трахают в позе дог-стайл!
4 08 2019 — Позы в сексе картинки «Моя учительница. Часть 2». После первой части этого комикса, когда человек встретил свою учительницу и .
Виолетта вынослива и страстна, а также — знаток разных сексуальных позиций от бабочки до глубокой палки.
26 04 2019 — . голые девушки. Vk и ее парень не выдержал, оттрахал любимую. голые девушки vk . Они трахались в самых невероятных позах . Просмотры: 2903. Порно видео молодых: анальный секс брюнетки и парня.
Секс в позе 69. Лучшие порно видео с тегом ’69’ на ТУТПорно.
Смотреть постельные сцены Миссионерская поза из художественных фильмов и сериалов.
11 08 2019 — 80; 1; 2; 3; 4; 5. Горячая штучка из VK . Горячая штучка из VK . Юля сейчас online. Ищет парня чтобы отдаться бесплатно на одну ночь.
14 01 2019 — Секс в позе 69 русской молодой пары который любовники сняли на . Порно дойки » ВК порно » Поза 69 — Любительское порно видео .
Постоянные видео ПОРНО ВК домашнее еще и в добавок лучшие . В ПОЗЕ РАКОМ(Домашнее порно Home Porno Любительское Порно Porno Anal) .
29 08 2019 — Худышка поглощала ртом пенис супруга до самых яиц, затем партнер подал знак, чтобы продолжить снимать домашнее порно в позе  .
Половые губы красиво обхватывают член в позе наездницы . Домашнее порно · Большие жопы. Тэги: от первого лица · обратная наездница · бритый  .
. половых игр. Начитавшись Камасутры, они решили попробовать все мыслимые и немыслимые позы . Категории: молодые · Русское Порно  .
Ты же знаешь где искать лучшее русское порно ?! Вк или вконтакте содержит терабайты таких видео.
Скачать гифки порно фото из вк с трахающимися людьми. начала вставать в развратные позы , чтобы молодой ебарь заметил ее роскошную грудь.
Нежный оральный секс в позе 69 бесплатно и в хорошем качестве. HD порно 69 — это красивый секс между любящими друг друга партнёрами и не .
Грубый и жесткий секс (hardcore). Порно видео. Новое порно Лучшее порно · Рыжая показывает сиськи и гордо принимает в себя член талантливого .
Название видео: Подборка секса в позе 69. Длительность: 58:13. Рубрика: Разное. Тег: Поза 69.
В порно с беременными можно часто увидеть, что милашки предпочитают заниматься сексом на боку или оседлать член и устроить скачку в позе  .
Поза 69 gif порно анимация с взаимными оральными ласками с двух сторон, где девушка или женщина делает минет, а парень или мужчина .
ToPSoPt. Toggle navigation. Главная; /; Девушки из социальных сетей в пикантных позах ; /; Симпатичные девушки из VK  .
Порно фото голых жен помогают взглянуть на них глазами супругов и попасть в интимную домашнюю обстановку. ПОДБОРКА частных эро фото с ВК .
Голая гимнастка показывает свои умения домашнее порно видео любительское порно с — 1. Вкл. Откл. Смотреть .. Голые позы гимнастки. 24video.top.
9 03 2019 — Казашку долбят в разных позах . Скачать порно на телефон . Казахское порно вк очень интересно всем пользователям этого сайта
В порно милфы не знают себе равных. Сын трахает . Мамка дала молодому трахать ее в разных позах и сама получила удовольствие. HD. 371 . 0%.
Но, несмотря на обещание, малышка все равно приглашает в гости любовника и дает себя выебать в позе раком, попутно отвечая обманутому .
Порно видео HD за сегодня: Сортировать по: дате; просмотрам; популярности. порно дома в качестве. 0 0. порно дома в качестве. порно за косу. 0 0.
. экстремальные позы вагины негритянок саэдзима элена порно др порно бальзаковский лучшее пороно порно язык подборки секса японские мамки.

4 07. 2019 — Пробовали с герлой необычные секс позы mp4 видео на сайте Порно Рота — смотрите онлайн порно бесплатно на любом мобильном .
Иногда молодые и зрелые парочки сами выкладывают отчеты о своих интимных забавах в «Вконтакте» (иначе просто вк ) или на другие сетевые .
Жены онлайн порно видео в HD . Отодрал брюнетку в разных позах рядом со спящей женой . Домашнее порно русской сексвайф из Вконтакте .
Секси попки вк . Эротичные позы милых девчушек с красивыми попками не оставят вас . Порно видео начальница наказывает свою подчин нную
29 03 2019 — Мы уже большие девочки и знаем, что не всему, что показывают на экране, стоит доверять. Главное, чтобы наши партнеры тоже были .
9 06 — . до всеобщего сведения через сайт cosmo и на официальных страницах этого сайта на facebook, vk , twitter, .
Онлайн Порно Домашнее Частное Жены
Порно Изнасилование Молодой Девочки
Смотреть В Хорошем Качестве Новые Порно Фильмы
Порно Фильмы Бесплатно Дойки Ком
Порно Баба Чат
Порно Онлайн Без Регистрации Новинки
Русское Частное Порно Дома
Порно Игры Насилие
Смотреть Порно Брат Кончил
Смотреть Порно Киски Лесбиянки
Смотреть Бесплатно Русский Порно Чат
Порно Сиськи Теток
Красивое Порно Молодых Лесби
Скачать Порно Игры Торент
Порно Трансы Ебутся
Порно Вк Видео Жопы
Порно Милашки Вк
Дойки Порно Фильмы С Целками
Смотреть Порно Мультики 2019
Жесткое Порно С Тремя
Порно Игры Стальной
Частное Домашнее Порно Спящими
Порно Изнасилование Связанной
Бесплатное Видео Порно Трансы Без Регистрации
Порно Сайт Трах
Популярные Порно Чаты
Порно Веб Камеры Приват Чат
Порно Мамки С Волосатыми Письками
Порно Мультик Кик Бутовский
Частное Русское Порно Видео Вконтакте
Порно Частное Спит Пьяная
Транс Ева Порно
Личное Частное Порно Онлайн
Порно Лесбиянки Наказание
Полнометражные Порно Фильмы Вк
Порно Дам Транс
Лучшие Порно Флеш Игры
Гиг Порно Мама И Сын Бесплатно
Порно Игры Качество
Смотреть Порно Русским Переводом Качестве
Русское Порно Изнасилование Братом Сестры
Порно Видео Волосатые Лесби
Бесплатное Порно Жесткое Старых
Смотреть Порно Онлайн Бесплатно И Регистрации Зрелые
3g Порно Мультики
Сисястые Мамки Бесплатное Порно
Самое Новое Русское Порно В Вк
Порно Лесбиянка Х
Смотреть Бесплатно В Качестве Ретро Порно Фильмы
Порно С Конем В Хорошем Качестве
Порно Лесби За 50
Порно Трансы Без
Короткое Порно Дойки Бесплатно На Телефон
Порно Со Взрослыми Групповое
Гиг Порно Дилдо
Играть Порно Аниме Бесплатно
Порно Бесплатные Эротические Чаты
Порно Изнасилование Мамок Пьяных
Порно Сын Вылизал
Смотреть Порно Фильм Мамаша Бесплатно
Жесткий Пацан Порно
Порно Онлайн Рунетки Секс Чат Бесплатно
Порно Со Актрисами
Порно Подрочила Сыну
Смотреть Порно Жесткое Куни
Ретро Порно Пристают
Секс Игры Порно Фото
Порно Пародии В Хорошем Качестве
Порно Родила От Сына
Порно Фильм Бесплатно Подписок
Порно Аниме Путешествие
Порно Сайт Германий
Порно Лесбиянки Втроем
Порно Вставил Мамке
Порно 720 Качества Кастинги
Порно Худенькая Жопа
Смотреть Порно Изнасилование Дома
Секс Порно Лесби Куни
Порно Чат Хуи
Порно Hd Русское Изнасилование
Русский Институт Порно Онлайн Бесплатно
Порно Видео 3 Онлайн
Порно Мамки Дрочат Сыну
Порно Костюмы Трансы
Порно Аниме С Лолями
Скачать Ретро Порно Изнасилование
Порно Игры Meet And Fuck Видео
Русское Порно Сквирт Онлайн
Межрассовое Групповое Порно Онлайн
Порно Вк Джи
Смотреть Порно Мультики Онлайн Русский Перевод
Порно Аниме Манга Яой
Порно Дрочил Свой Член
Порно С Героями Игр
Лесби Латекс Порно Со Страпоном
Порно Сайт Изнасилование
Как Проводят Порно Кастинг
Дала Сыну Порно Онлайн
Смотреть Порно Мультфильмы Транс
Код Порно Сайт




















Порно Жесть Вк

Секс Бесплатно Русский Порно Сын

Русское Жесткое Порно Мужиков

Порно Мамаша Соблазнила Сына

Порно Вк Про

Жесткое Порно С Сашей

Порно Чат Сосет

Лучшее Жесткое Групповое Порно

Порно Друзья Сына Ебут

Порно Блондинки Жесткое Анал


Порно в контакте поза 69

69 homemade (73,642 results). Filters▼. Hidden clock cam catches step sister & bro 69. Уилкинсон смял картуз, потом расправил его на колене

Смотрите частное порно Домашнее+Поза 69 онлайн. Бесплатно скачивайте частные секс видео Домашнее+Поза 69 в хорошем качестве. Только лучшие порно ролики на частное. нет. — Сперва вы хотели попросту сделать вид, что медленно поправляетесь, — кивнул я

Бесплатные порно видео онлайн без регистрации и смс. Отборные порно ролики различных категорий в хорошем качестве. Рыжая пискля после 69-позы, где работала только одна, удостоилась пениса. — Гоблин сказал, слуг выгнали, — заметила моя спутница, когда гном ушел

Поза 69, бесплатное порно видео в этом стиле. Секс в позе 69 — это когда девушка сосет член, пока любовник вылизывает языком ей киску, это так для сведения, кто не в курсе что такое поза 69. Команда 100Pezd подготовила для вас 100 самых лучших бесплатных порно видео с позой. — Сперва вы хотели попросту сделать вид, что медленно поправляетесь, — кивнул я

Поза 69 в порно видео хорошо демонстрирует зрителям, как можно устроить одновременные интимные ласки друг другу. Оказывается, нет никакой необходимости поочередно прикасаться к интимным местам, а можно спокойно делать это вместе. — К счастью для вас, любезный, вы вообще не люди; гордитесь же этим, и никогда не берите с человека пример

Все что связано с девушками и позой 69. — И ты отвел лорда Уильяма в замок Эссекса? — спросил инспектор Лестрейд

ВКонтакте – универсальное средство для общения и поиска друзей и одноклассников, которым ежедневно пользуются десятки миллионов человек. Мы хотим, чтобы друзья, однокурсники, одноклассники, соседи и коллеги всегда оставались в контакте. — Кажется, он сосед убитого лорда Дэнби? — пробормотал я

На странице все порно видео с тегом поза 69 отсортированы по кликабельности. Выбирайте из списка лучших и смотрите онлайн в HD качестве. — Но в билле нет слова «одновременно», — хмыкнула доктор Уотсон

СмотриПоза 69 порно видео бесплатно, только здесь на Pornhub. Открой для себя растущую коллекцию высококачественных наиболееНи один другой из секс-порталов настолько не популярен и ни у одного другого нет таких крутых Поза 69 сцен как на Pornhub!.  — Когда я там был, мне пришлось ночевать на улице; ни один трактирщик не захотел сдать комнату человеку

HD порно 69 — это красивый секс между любящими друг друга партнёрами и не только. Замечательная и самая возбуждающая поза 69, дарит обоим партнёрам незабываемый экстаз. Сучки любят упираться кисами об язык мужчины и находясь сверху им легче сосать член. — Как детишки стали всем заправлять, — сказал гоблин

69 perfect blowjob ends with oral creampie. Italian Hot Scout. Fantastico 69 italiano Beautiful sixty-nine. 1M 100% 3min — 720p. MY18TEENS — Молодая парочка доставляет друг другу удовольствие в позе 69. Он велел ночью прийти, как на башне пробьет полпервого

Чтобы секс в позе 69 получился, у меня для вас есть особое правило, которое называется «КГБ», и если вы будете это правило использовать, то оргазм в позе 69 пройдет на ура, и как получить удовольствие от позы 69, но причем не только вы, но и, конечно же, ваш партнер. Как и все крыслинги, что дослужились до высоких рангов, — он по утрам всегда брил ладони и пальцы, желая чуть больше походить на людей и эльфов

Если хочется на халяву посмотреть лучшее Поза 69 порно добро пожаловать на наш сайт. Нами было отобрано самое зрелищное адалт видео, которое точно стоит вашего внимания и от которого вы легко потеряете голову, погрузившись в мир молоденьких давалок. Я приотворил его, и в комнату хлынул влажный аромат хвои и цветов

Ниже представлены самые лучшие порно видосики c семейный русский домашний с разговорами 69 поза в 1080p качестве. И если у вас мобильный интернет вы свободно можете выбрать в каком качестве смотреть семейный русский домашний с разговорами 69 поза. — Меня зовут Шерлок Холмс; а это мой друг и коллега, доктор Ребекка Уотсон, клерик из храма Серебра

Поза 69 прекрасно дополняет все групповые оргии. Устраивая секс жмж, девушки проявляют бисексуальность и лижут друг дружке в позе 69, а партнёр трахает верхнюю в дырочки и нижнюю в рот. Это помогает сучкам держатся в постоянном возбуждении, лизать, раздрачивать пелотки. И лучший способ от них избавиться, вызвать элементаля огня и сжечь замок

Поза 69 представляет в порно видео высший пилотаж в оральных ласках, благодаря которому партнеры не остаются без должного кайфа. Ведь в такой момент они могут стимулировать друг друга пальцами или языками такие места, которые, обычно, скрыты от чужих взгл. — Эссексы одно из древнейших аристократических семейств в Англии, — сказал я

Results for : 69 russian. 45,389 videos. 69 e smorza candela — Rambetto Stefanin e Francesca una vera troia prima volta hard per lei. Брюнетка Отсосала в 69 позе и Потрахалась с Мужем Подруги. — Он купил титул, мэм, а это большая разница; к тому же, у него нет замка

Домашняя съемка позы 69 в порно видео доказывает зрителям, что оральные шалости крайне важны в любых интимных утехах. Ведь только в них партнеры способны основательно возбудить желания друг у друга и сделать все, чтобы дальнейший трах оказался впечатляющим. Моя цель — не продлить жизнь лорда, вопреки воле Господа, и впасть тем самым в безумие колдовства

Video Results For: 69 (3173). Спам-реклама Убрать рекламу. Stepsis Gigi 69 Blowjobs With Stepbro. КОНТАКТЫ. Связаться С Нами/. Лестрейд шагнул к стене, затянутой паутиной, и приказал:

Поза 69 порно 👹 Секс поза 69 русское поза 69 онлайн HD видео + хорошее качество с интересной порнухой от ГудПорно на русском, бесплатно 2020 года!. Тот сразу проглотил ее, поклонился, и через секунду уже кубарем бежал вниз по лестнице

У позы 69 нашлось немало фанатов. Хотя она не самая простая в исполнении и восприятии, немало наших читательниц заверяли нас, что тут важно привыкнуть. Да, поначалу может быть сложно и дарить, и получать оральные ласки, но со временем ловишь волну, настраиваешься. Лишь человек может владеть замком; этот билль приняли сразу после того, как обезглавили Георга Пятого

Results for : 69. 32,432 videos. Секс Похотливой Парочки в Позе 69. 69 perfect blowjob ends with oral creampie. Я лишь проводник воли Божьей; буде ему угодно, лорд Эссекс выживет

Results for : 69 homemade. 87,715 videos. First threesome homemade wife 69 friend homemade videos slut. Милашка Глубоко Сосет Большой Хуй в 69 позе. Лестрейд мрачно взглянул на фляжку, что отобрали у грума

Порно в позе 69. Когда девушка сосет член, а парень лижет ей письку, то такое порно всегда зрелищное и до ужаса возбуждающее. Вот представте себе это удовольствие, когда подруга сладко сосет член, а вы ей в это время нежно лижете клитор. Невысокий, полный, с блестящей лысиной, — он вел себя уверенно, не как гость, а словно завоеватель в покоренной стране

Побалуйте себя горячим порно из категории Поза 69. Красотки и их партнеры предаются оральному разврату, ласкают языками киски и пенисы друг друга в позе шестьдесят девять. В этих горячих видео нет эгоистов, каждый старается доставить партнеру максимальное. — Но в билле нет слова «одновременно», — хмыкнула доктор Уотсон

Порно в контакте 69 — энциклопеция порно

Контакты 1. Аркадия Пирожкова. Реклама Сотрудничество. 69 % пошлости. для тех, кто не стесняется. Информация. Ща не 2000 год, можно и в интернете набрать и по новой посмотреть, а вот секс не перемотаешь и не факт, что повторишь, баба сейчас хочет, а через. Как только Памфрет все это увидел, он почувствовал отвращение и одновременно благоговейный страх

Новое порно из категории Поза 69. Две лесбиянки Veronica Leal и Arya Stark отлизали клитор друг другу. Устроили групповуху с горничной и насладились ей. Мачо Olivia Austin поимеет её в бритую щелочку. Две подружки трутся письками друг об друга. — Англичане, — продолжал бородатый, — невероятно талантливы

ВКонтакте – универсальное средство для общения и поиска друзей и одноклассников, которым ежедневно пользуются десятки миллионов человек. Мы хотим, чтобы друзья, однокурсники, одноклассники, соседи и коллеги всегда оставались в контакте. Слепец, ты беззащитен перед Тьмой, Но глас Рассудка слышен и во мраке

Но только секс в позе 69 позволяет партнёрам одновременно ласкать и чувствовать ласки друг друга. Поэтому такое решение часто практикуется парами и лесбиянками. Расположившись друг на друге лицом к гениталиям, половые партнёры часто идут в унисон — бурно одновременно. Нам не ведомо, какого рода службу он сослужил Князю Тьмы, но тот в результате наградил его десятью годами жизни

Поза 69 весьма котируется в порно видео зрелыми бабами, ведь она позволяет заниматься фантастической прелюдией с кавалерами. В общем, можно даже не переходить к конкретному траху, ведь экстаз окажется обеспеченным и так в контакте партнеров. В дальнем конце зала располагался алтарь, на котором тоже помещалась фигура ангела, ломающего боевой меч

Videos tagged « 69-porn » (3,064 results). The Fastest Rising Porn Star Of 2018 Porn Princess Scarlet Rose Lucky Fat Guy Gets to Cum In and On Her,GrateCumVideos. Двое мужчин, расположившиеся напротив Памфрета, вели чинную беседу

Порно в позе 69. Когда девушка сосет член, а парень лижет ей письку, то такое порно всегда зрелищное и до ужаса возбуждающее. Вот представте себе это удовольствие, когда подруга сладко сосет член, а вы ей в это время нежно лижете клитор. Памфрет взял свободный стул, и они все трое уселись за столик

Tattooed couple going 69 and ending with big creamy facial. Amateur: Soccer player in forbidden video 2 — they make a beautiful and sensual 69 her small but with good ass. homemade. Он испытывал странное чувство нереальности, как и ожидал

Смотрите бесплатно Порно в позе 69, которое было выбрано из тысячи подобных. Многие любовники любят заниматься сексом, когда оба ласкают друг друга, это называется поза 69, порно при этом можно снимать на собственную камеру, так как руки свободны. Раннер бросился обегать базы, зрители безмолвствовали

Страстный Секс в Позе 69 — Домашнее Порно. 69 Deepthroat his cock until Cum inside my mouth while watching Porn. А на поле все игроки замерли в той позиции, в которой их застал звук гонга

Results for : 69 russian. 45,069 videos. 69 e smorza candela — Rambetto Stefanin e Francesca una vera troia prima volta hard per lei. Памфрет так обрадовался этому, что даже вызвал неудовольствие у Сатаны по поводу столь пылкого желания вернуться в мир

Секс Похотливой Парочки в Позе 69. Pretty teen in 69 position. 1. 8M 99% 5min — 720p. Trio dos lesbianas y un hombre suertudo. Шестьдесят лет прошло! Все, конечно, сильно изменилось

Поза 69 постоянно появляется в порно видео, ведь многочисленные любовники далеко не против устроить в ней капитальный разврат. Эта позиция является идеальным интимным катализатором, благодаря которому возникает сильнейший сексуальный интерес. Он был немало удивлен, когда обнаружил, что на земле уже 1970 год

Смотри видео секса в позе 69 онлайн. Оральные ласки появились тысячи лет назад и с тех пор не теряют своей актуальности для человека. Все парни любят, чтобы телочка отсосала им член, а бабы хотят, чтобы мужики шлифовали их пилотки. Чтобы это все было обоюдно. — Англичане, — продолжал бородатый, — невероятно талантливы

69 Оттенков Порно. Вступая в нашу группу вы прдтверждаете что вам есть 18. подрочил? поставь лайк. Информация. Показать следующие комментарии. 69 Оттенков Порно запись закреплена. — Да, да, — торопливо согласился Памфрет, — но очень долгое время я провел в полном одиночестве

Откровенно пообщаться, заняться виртуальным сексом, обменяться голыми фотографиями. Самые быстрые секс знакомства без СМС. Реальные знакомства при помощи обычных объявлений. Памфрет был до крайности сконфужен; он хотел было рассмеяться, но ощущение важности исполняемого ритуала не позволило ему это сделать

Поза 69 волнует зрителей порно видео теми откровенными интимными ласками, которые в ней можно осуществить. Они, как правило, будут нести оральный характер, но и этого окажется достаточно, чтобы кайф казался заоблачным. Хорошо будет заметно, как партнеры о. Он был немало удивлен, когда обнаружил, что на земле уже 1970 год

Мы хотим, чтобы друзья, однокурсники, одноклассники, соседи и коллеги всегда оставались в контакте. Поза 69, минет, кунилингус. Окончание на животик девушки. Чувственное порно видео для взрослых. В три часа Памфрет сидел на трибуне стадиона Поло-Граунд

В Палате 69 публикуются реальные откровения, которые присылают наши читатели. Лично мне они не очень поменяли наш секс, но муж просто в восторге от них. Говорит, что такого кайфа вообще никогда не испытывал, и что это лучшее, что придумало человечество. Так вот с чем связана эта странная тишина на трибунах

Порно в позе 69 — это всегда невероятно зрелищное и возбуждающее видео. Когда парень делает кунилингус, а девушка в это время сосет ему член это невероятное удовольствие. Это как замкнутый круг, в котором партнеры получая удовольствие от оральных ласк заводятся и. Памфрет так обрадовался этому, что даже вызвал неудовольствие у Сатаны по поводу столь пылкого желания вернуться в мир

HD порно 69 — это красивый секс между любящими друг друга партнёрами и не только. Замечательная и самая возбуждающая поза 69, дарит обоим партнёрам незабываемый экстаз. Сучки любят упираться кисами об язык мужчины и находясь сверху им легче сосать член. — Правила 207, 216 и 349, — хором провозгласили англичанин и американец

Если вас очень возбуждает Поза 69 порно и вы настоящий фанат данного жара, посмотрите онлайн бесплатно нашу отборную коллекцию. Тут парочки без стыда и совести устроят такой интим, от чего вы просто офигеете. Похотливые женщины в нашем разделе ради получения. Тут появился служитель и подал ему какой-то печатный листок

Поза 69 в порно видео хорошо демонстрирует зрителям, как можно устроить одновременные интимные ласки друг другу. Оказывается, нет никакой необходимости поочередно прикасаться к интимным местам, а можно спокойно делать это вместе. Например, парню не нужно ждать. — Эти жареные грибы были просто восхитительны, — заявил он

Смотри69 порно видео бесплатно, только здесь на Pornhub. Открой для себя растущую коллекцию высококачественных наиболее актуальным XXX фильмов и клипов. Ни один другой из секс-порталов настолько не популярен и ни у одного другого нет таких крутых 69 сцен как на. На последней секунде он рванулся к третьей базе, как раз когда филдер кинул мяч подававшему игроку

position 69 cumshot in mouth orgasm three times. 463 916 показов 63% Verified Amateur. Чувственный и красивый минет в позе 69 (сперма в рот). КОНТАКТЫ. Ему снился Мир, Мир с телом ангела и ужасным ухмыляющимся черепом

6 способов сделать позу 69 ещё круче

Поза 69 — увлекательный, но в то же время очень спорный вариант секс‑игры. Достаточно послушать жалобы пользователей Reddit: «Слишком неудобно, неловко. Я не могу сосредоточиться на собственном удовольствии, потому что в это же время должен активно уделять время девушке».

«Моему партнёру нравится эта поза, но у меня слабые мышцы спины, я слишком устаю, находясь сверху». «Не могу избавиться от мысли, в каком виде наблюдает меня партнёр. Кроме того, когда я сверху, мои ноги напряжены и из‑за этого не получается испытывать оргазм». «Ненавижу её».

Что ж, претензии к этой позе часто действительно аргументированы. Однако их можно свести к минимуму, если подойти к процессу чуть более внимательно. Вот несколько лайфхаков, которые помогут вам полюбить великолепную 69.

1. Начните с душа

Можно в одиночку — если вы хотите тщательно, без посторонних глаз провести гигиенические процедуры в интимной области. Можно вдвоём: в таком случае совместный душ может стать волнующим элементом прелюдии.

Кстати, если вы отправились в душ вдвоём, можно попросить партнёра, чтобы он сам как следует вымыл вас «там». Это поможет избавиться от переживаний по поводу того, как вы будете выглядеть в его глазах в позиции 69.

2. Настройтесь на игру

Существуют серьёзные сексуальные практики. Бывают моменты для вдумчивого, старательного секса. Но поза 69 — совсем не об этом. Не настраивайтесь на неё как на труд. Это веселье. Баловство. Нежная игра, которая становится тем интереснее, чем больше в ней импровизаций.

Попробуйте, например, такой вариант. Уложите партнёра на кровать — так, чтобы его голова чуть свисала с края. Встаньте на пол рядом с ним, начните со страстного поцелуя. Затем потихоньку, продолжая ласкать и целовать сантиметр за сантиметром, продвигайтесь по его телу, пока ваши губы не достигнут паха.

Когда это случится, ваши бёдра окажутся рядом с лицом партнёра. Стартовая позиция для идеальной 69 готова.

3. Не забывайте, что у вас есть руки

Поза 69 действительно может показаться утомительной, если, находясь в ней, работать только языком и губами. Но у вас есть тёплые ладони и нежные пальцы — не забывайте о них!

Когда вашим губам и языку потребуется передышка, устройте им её, лаская промежность и яички (или вагину) партнёра руками.

4. Используйте маленький вибратор

Оральный секс в позе 69 не слишком удобен, и вибратор может подменить вас в том случае, если устанут и губы с языком, и пальцы. Кроме того, маленький дилдо привнесёт свежие ощущения в вашу интимную игру.

5. Помните об опции «на боку»

Вертикальная поза 69, когда один партнёр лежит на спине, а второй нависает над ним сверху, хороша для быстрого орального секса. Но если вы планируете сделать 69 «основным блюдом», то есть посвятить ей более нескольких минут, лучше предпочесть другую позицию — лёжа на боку.

В этом случае вам не придётся нагружать мышцы спины или ног. А ещё вы сможете использовать бёдра друг друга как подушку — чтобы не болела шея.

6. Просто наслаждайтесь

Ждать от 69 ошеломительных оргазмов не стоит: в этой позе действительно непросто сконцентрироваться на собственных ощущениях. Она, скорее, для развлечения. Для изучения тела партнёра. Для познания самого себя — насколько ты готов довериться любимому человеку.

Попробуйте получать удовольствие от этой «обучающей игры». Экспериментируйте, действуйте нежно или решительно, активнее работайте языком или сосредоточьтесь на всасывающих движениях губами. Делайте то, что вам интересно, и позвольте действовать так же партнёру.

69 — одна из самых интимных секс‑позиций, и она может подарить вам невероятное чувство близости. Воспользуйтесь этим.

Читайте также 👄👄👄

Досуг услуги ухта вк — Снять дешевую проститутку

Досуг Север Ухта. Если вы устали от бана, то приглашаю всех сюда.Ищу девушку-женщину для интимных отношений, мне 19 лет,по внешности очень даже привлекательный.

Девченки профессиональные и в тот же момент нежные, для наших дам интим досуг не недозволенный плод, а настоящее удовольствие.

Представленные проститутки с энтузиазмом и восторгом за смешную плату предоставлят вам многочисленные услуги: секс в чулках или фистинг, золотой дождь прием или куннилингус, путаны готовы на все, для вашего удовольствия.

Ивотт фото 100%

ID анкеты 8462
Возраст 26
Рост 167 см
Вес 61 кг
Размер бюста 7
Стриптиз +500
Выезд
Доп услуги лесбийские игры, кончить в рот, классический секс
Стоимость, ч. 1700
Цена, 2 ч 4950
Стоимость, ночь 10840

А я на практике продемонстрирую их.
Я не стесняюсь того, что постоянно хочу трахаться!

Виолетка Vip

По зодиаку Стрелец
Возраст 24
Рост 181 см
Вес 65 кг
Размер бюста 5
Тело Полное
Доп услуги жесткий анал, анальная стимуляция, спортивный массаж
Стоимость, ч. 2620
Цена, 2 ч 4940
Стоимость, ночь 10230

Режин фото без ретуши

Местонахождение у себя
Возраст 28
Рост 175 см
Вес 67 кг
Размер бюста 6
Массаж по желанию
Когда обращаться после 14 ч.
Доп услуги легкая доминация, секс со страпоном, анальные игрушки
Стоимость, ч. 1300
Стоимость, ночь 10850

Ты тут же возбудишься и захочешь быстрее проникнуть в мою влажную киску или тугую попку.
Есть огромное желание сегодня отыметь тебя, ковбой.

Гэбби

Текущий рейтинг 113
Возраст 27
Рост 173 см
Вес 53 кг
Размер бюста 6
Минет +
Выезд делаю
Доп услуги спанкинг, фетиш, чайный пакетик
Стоимость, ч. 2550
Цена, 2 ч 4130
Стоимость, ночь 9610

Доступная путана диана с радостью поможет тебе воплотить в жизнь самые страстные твои сексуальные желания.

Ульна VIP

Возраст 26
Рост 160 см
Вес 64 кг
Размер бюста 5
Анальный секс
Доп услуги секс в чулках, окончание на грудь, кончить на спину
Стоимость, ч. 1740
Стоимость, ночь 9240

Платоня VIP

Просмотров анкеты 2305
Возраст 33
Рост 153 см
Вес 53 кг
Размер бюста 2
Тело Атлетичное
Доп услуги анальный секс, оральный секс, анальный фистинг вам
Стоимость, ч. 2830
Цена, 2 ч 3430
Стоимость, ночь 10410

Досуг в Ухте! Секс знакомства в Ухте! Встречи! , интим-досуг ухта ВКонтакте, Для всех кто хочет секса в Ухте и области ВКонтакте, Проститутки Ухты секс, путаны на выезд, шалавы,, Досуг интим-досуг Ухта круглосуточно, дешево!, Секс в Ухте, Интим-досуг интим знакомства для досуга г Ухта — тысячи людей ищут ,

Пожаловаться. Шалавы ищу досуг ухта сыгодня. 7. Нравится Обозначить каталог оценивших.Поделиться Обозначить каталог поделившихся. . интим-досуг ухта в сообществе обновилась фотография.

Нашим клиентам весьма приглянулась услуга — секс в одежде. Ее выбрали 6801 раз(а).

Проститутки Тольятти — индивидуалки.

Уважаемые жители и гости города Тольятти, рады что вы посетили сайт интим знакомств — Проститутки Тольятти!

На нашем сайте разместили информацию о себе практически все проститутки, индивидуалки и интим-салоны Тольятти. Вы без труда сможете найти подходящий способ устроить себе шикарное интимное знакомство с сексуальными девушками.

Проститутки Тольятти всегда ждут Вашего звонка по указанному в анкете телефону. Они с удовольствием проведут с вами незабываемый вечер или ночь.

Если Вы не желаете посещать интим-салоны, то нужно подобрать себе анкету индивидуалки Тольятти. Эти девушки занимаются сексом с мужчинами в удобных апартаментах, где кроме Вас и красивой путаны больше не будет никого.

Мы надеемся, что из представленного на сайте разнообразия анкет тольяттинских проституток Вы подберете себе девушку по вкусу и проведете незабываемый интим досуг!



Возраст, лет: 24
Рост, см: 172
Вес, кг: 62
Бюст, размер: 4
1 час: 1500
2 часа: 3000
Ночь: 15000
Основные интересы:
Классический секс
Минет в презервативе
Анальный секс
Групповой секс

Восточная девушка самая красивая.

Возраст, лет: 36
Рост, см: 170
Вес, кг: 54
Бюст, размер: 1
1 час: 3000
2 часа: —
Ночь: —
Основные интересы:
Классический секс
Минет в презервативе

Жду в гости.

Возраст, лет: 25
Рост, см: 165
Вес, кг: 60
Бюст, размер: 3
1 час: 1500
2 часа: 4000
Ночь: 25000
Основные интересы:
Классический секс
Минет в презервативе

Приятная блондинка пригласит в гости! Не агенство. Возможен просто минет и экспресс….

Возраст, лет: 38
Рост, см: 166
Вес, кг: 88
Бюст, размер: 4
1 час: 1500
2 часа: —
Ночь: —
Основные интересы:
Классический секс
Минет в презервативе

Приму у себя дома днём с 9 утра до 22:00 час. Автозаводский…

Возраст, лет: 35
Рост, см: 164
Вес, кг: 100
Бюст, размер: 4
1 час: 2600
2 часа: 5200
Ночь: —
Основные интересы:
Классический секс
Минет в презервативе

Любители шикарных женщин с роскошной грудью и большим опытом в сексе! Я…

Возраст, лет: 24
Рост, см: 165
Вес, кг: 57
Бюст, размер: 1
1 час: 1500
2 часа: —
Ночь: —
Основные интересы:
Классический секс
Минет в презервативе

Жду в гости.

Возраст, лет: 25
Рост, см: 160
Вес, кг: 70
Бюст, размер: 3
1 час: 1500
2 часа: 3000
Ночь: 15000
Основные интересы:
Классический секс
Минет в презервативе
Анальный секс
Групповой секс

Восточная девушка.

Возраст, лет: 25
Рост, см: 175
Вес, кг: 84
Бюст, размер: 3
1 час: 5000
2 часа: 10000
Ночь: 30000
Основные интересы:
Классический секс
Минет в презервативе

Впервые в тольятти! Изысканная девушка со % натуральными формами! Люблю отдаваться разврату…

Возраст, лет: 30
Рост, см: 175
Вес, кг: 60
Бюст, размер: 2
1 час: 2500
2 часа: 5000
Ночь: —
Основные интересы:
Классический секс
Минет в презервативе
Анальный секс
Групповой секс

Очаровательная и страстная брюнетка ждёт вашего звонка!

Возраст, лет: 22
Рост, см: 170
Вес, кг: 55
Бюст, размер: 3
1 час: 3000
2 часа: 6000
Ночь: 30000
Основные интересы:
Классический секс
Минет в презервативе
Анальный секс
Групповой секс

Молодая, красивая, сексуальная и самая сладкая девочка, которая просто без ума от…

Возраст, лет: 27
Рост, см: 170
Вес, кг: 57
Бюст, размер: 2
1 час: 2000
2 часа: 4000
Ночь: 15000
Основные интересы:
Классический секс
Минет в презервативе

Обаятельная, милая, страстная брюнеточка, ждет вас в гости в чистую, уютную квартиру…

Возраст, лет: 25
Рост, см: 172
Вес, кг: 62
Бюст, размер: 4
1 час: 1500
2 часа: 3000
Ночь: 13000
Основные интересы:
Классический секс
Минет в презервативе
Анальный секс
Групповой секс

Восточная девушка.

Возраст, лет: 40
Рост, см: 170
Вес, кг: 56
Бюст, размер: 3
1 час: 2000
2 часа: 4000
Ночь: 12000
Основные интересы:
Классический секс
Минет в презервативе
Групповой секс

Приглашаю за страстью и релаксом, в свою уютную квартиру, трезвых и адекватных…

Возраст, лет: 21
Рост, см: 160
Вес, кг: 51
Бюст, размер: 2
1 час: 2500
2 часа: 5000
Ночь: —
Основные интересы:
Классический секс
Минет в презервативе

Девушка красивой азиатской внешности приглашает провести время вместе. Звоните! Плохо говорю по-русски,…

Возраст, лет: 25
Рост, см: 170
Вес, кг: 56
Бюст, размер: 3
1 час: 3000
2 часа: 6000
Ночь: 45000
Основные интересы:
Классический секс
Минет в презервативе
Анальный секс

Не упустите момент насладиться моим сексуальным телом! Милое личико, бейби-фейс Не смотря на…

Возраст, лет: 25
Рост, см: 163
Вес, кг: 80
Бюст, размер: 4
1 час: 2500
2 часа: 5000
Ночь: —
Основные интересы:
Классический секс
Минет в презервативе
Групповой секс

Не всем же быть стройными кому то надо быть красивой! Жду звонка!
Все анкеты (113)

Вк интим набережные челны | Зрелая шлюха с молодым фотографии

    Вк интим набережные челны: приметить

    Интим в Набережных Челнах. Девушки кто хочет секса дерзаем) Набережные Челны, Россия. В г.Набережные Челны сдаю однокомнатные квартиры по суточно.

    Проститутка Софья

    МеткиИнтим в Набережных Челнах ВКонтакте
    Просмотров195
    Возраст28
    Рост150 см
    Вес60 кг
    Размер бюста6
    Мои услугинеобычное, эскорт, золотой дождь прием
    Цена, день2500
    ТелефонПоказать

    Индивидуалка Евгения

    МеткиСекс в Набережных Челнах ВКонтакте
    Просмотров210
    Возраст30
    Рост175 см
    Вес53 кг
    Размер бюста6
    Мои услугипоза 69, услуги рабыни, легкая доминация
    Цена, день2800
    ТелефонПоказать

    Проститутка Рената

    МеткиСекс В Набережных Челнах ВКонтакте
    Просмотров295
    Возраст35
    Рост168 см
    Вес49 кг
    Размер бюста4
    Мои услугиклассический массаж, госпожа, стриптиз
    Цена, день1950
    ТелефонПоказать

    Индивидуалка Кларисса

    МеткиИнтим для ДАМ, страпон БИ ЧЕЛНЫ ВКонтакте
    Просмотров481
    Возраст31
    Рост181 см
    Вес57 кг
    Размер бюста5
    Мои услугиоральный секс, групповой секс, криомассаж
    Цена, день3100
    ТелефонПоказать

    Девушка Рената

    Меткисекс челны ВКонтакте
    Просмотров86
    Возраст31
    Рост173 см
    Вес61 кг
    Размер бюста5
    Мои услугичайный пакетик, массаж ветка саккуры, профессиональный массаж
    Цена, день1450
    ТелефонПоказать

    Путана Виктория

    Меткизнакомства для секса в набережных челнах ВКонтакте
    Просмотров517
    Возраст24
    Рост165 см
    Вес68 кг
    Размер бюста2
    Мои услугианальный фистинг вам, ролевые игры, криомассаж
    Цена, день4950
    ТелефонПоказать

    Девушка Дана

    МеткиБесплатные объявления девушка ищет парня для секса
    Просмотров97
    Возраст25
    Рост175 см
    Вес49 кг
    Размер бюста6
    Мои услугибоди-массаж, точечный массаж, пирсинг
    Цена, день3100
    ТелефонПоказать

    Путана Альбина

    МеткиИнтим-досуг в Набережных Челнах с профессионалками –
    Просмотров93
    Возраст31
    Рост156 см
    Вес68 кг
    Размер бюста7
    Мои услугитонизирующий массаж, услуги рабыни, кончить на лицо
    Цена, день1100
    ТелефонПоказать

    В поиске нас находят по фразам

    Секс В Набережных Челнах. Набережные Челны, Россия. альбомы. эро массажик наши очаровательные и опытные леди ждут тебя звони ты не останешся равнодушным 89393936741 24 часа челны.

Факторы регуляции интерферона 3 и 7 играют разные роли в патогенезе альфавирусного энцефаломиелита

Abstract

Факторы регуляции интерферона (IFN) (IRF) являются важными детерминантами врожденного ответа на инфекцию. Мы оценили роль комбинированного и индивидуального дефицита IRF в исходе инфекции мышей C57BL / 6 вирусом Синдбис, альфавирусом, который поражает нейроны и вызывает энцефаломиелит. Уровни мРНК Irf7 в головном и спинном мозге, но не Irf3 , были увеличены после заражения.Мыши IRF3 / 5/7 — / — и IRF3 / 7 — / — умерли в течение 3-4 дней с неконтролируемой репликацией вируса, как и у мышей с дефицитом рецептора IFNα, в то время как все мыши дикого типа (WT) выздоровели. У мышей IRF3 — / — и IRF7 — / — уровни IFNα в головном мозге были ниже, но уровни IFNβ и мРНК стимулированных IFN генов в головном и спинном мозге были подобны или выше, чем у мышей WT без детектируемого сывороточного IFN или повышены в Ifna или Ifnb мРНК в лимфатических узлах, что указывает на то, что различия в результатах не были связаны с недостаточностью ответа IFN I типа в центральной нервной системе (ЦНС).У мышей IRF3 — / — развился стойкий неврологический дефицит, у них было более выраженное воспаление спинного мозга и более высокие уровни мРНК Il1b и Ifnγ в ЦНС, чем у мышей WT, но все мыши выжили. Мыши IRF7 — / — умерли через 5-8 дней после заражения быстро прогрессирующим параличом и отличались от мышей WT и IRF3 — / — индукцией более высоких уровней в ЦНС IFNβ, фактора некроза опухоли (TNF) α и Cxcl13 мРНК. замедленное удаление вируса и более обширная гибель клеток. Следовательно, смертельное заболевание у мышей IRF7 — / -, вероятно, связано с иммуноопосредованной нейротоксичностью, связанной с неспособностью регулировать продукцию воспалительных цитокинов, таких как TNFα, в ЦНС.

Ключевые слова: вирус Синдбис, мыши, фактор некроза опухоли, CXCL13, воспаление ЦНС, гибель клеток

Введение

Вирусы, переносимые членистоногими, особенно альфавирусы и флавивирусы, вызывают широко распространенные эпидемии лихорадки, энцефалита и артрита. возрастающие угрозы человеческому населению за счет экспансии в новые географические районы [1]. Энцефаломиелит, вызванный арбовирусной инфекцией нервной системы, является особенно важной глобальной причиной заболеваемости и смертности, поскольку повреждение нейронов может привести к врожденным порокам развития, прогрессирующему заболеванию с длительной инвалидностью и острым смертельным заболеваниям [2].Нейротропные альфавирусы [чикунгунья (CHIKV) и вирусы венесуэльского, западного и восточного конского энцефалита] и флавивирусы (вирусы Западного Нила, энцефалита Сент-Луиса и вируса Зика) в настоящее время являются эндемичными для Америки. От этих инфекций нет лечения, и от большинства из них нет вакцин.

Наши исследования на мышах вируса Синдбис (SINV), прототипического альфавируса, показали, что исход нейрональной инфекции определяется как вирусом, так и факторами хозяина [3, 4]. Ранняя активация врожденных ответов в инфицированных нейронах и местная продукция IFN типа I являются основными детерминантами исхода у хозяина.Мыши, которые неспособны реагировать на IFNα / β из-за отсутствия α-цепи рецептора IFN (IFNAR) или активированного IFNAR фактора транскрипции STAT1, необходимого для индукции стимулируемых IFN антивирусных генов, не могут контролировать репликацию альфавируса и быстро приводят к летальному исходу. болезнь [5–9]. Врожденные пути восприятия РНК-вирусов включают эндосомные толл-подобные рецепторы (TLR) 3, 7/8 и 9 и цитоплазматические РНК-геликазы (RIG-I, MDA5), которые активируют латентные факторы транскрипции NF-κB и регуляторный фактор IFN (IRF). 3.NF-κB важен для индукции транскрипции некоторых цитокинов и хемокинов в ответ на вирусную инфекцию, в то время как IRF3 требуется в дополнение к NF-κB для индукции IFNβ.

IRF принадлежат к семейству факторов транскрипции, которые характеризуются консервативным N-концевым ДНК-связывающим доменом и более вариабельной С-концевой регуляторной областью [10]. IRF3 постоянно присутствует на разных уровнях в цитоплазме большинства клеток, включая нейроны [11]. Фосфорилирование серина аутоингибиторной области киназами, индуцированными врожденным сенсорным путем, приводит к димеризации и ядерной транслокации [12].В ядре димеры IRF3 образуют комплекс с коактиватором CBP / p300 и взаимодействуют с NF-κB и ATF2 / c-Jun для активации транскрипции IFNβ и других генов врожденного ответа [13, 14]. Усиление этого ответа с продукцией IFNαs и IFNλs, в дополнение к IFNβ, зависит от активации IRF7 [15–17]. За исключением плазматических дендритных клеток [18], IRF7 присутствует в очень низких количествах и является одним из многих генов, индуцируемых IRF3. IRF7 связывается с адапторными белками toll-подобного рецептора (TLR) MyD88 или TRIF и убиквитинлигазой TRAF6 и активируется посредством передачи сигналов TLR посредством TRAF6-опосредованного убиквитилирования лизина с последующим опосредованным IKKε фосфорилированием [19].Активированный IRF7 может гомодимеризоваться или гетеродимеризоваться с фосфорилированным IRF3 и отвечает за медленную фазу продукции IFN и индукцию стимулированных IFN генов (ISG) [15, 16, 20–23].

Мыши с трехкратным дефицитом IRF 3, 5 и 7 очень восприимчивы к множественным вирусным инфекциям с неспособностью ограничить репликацию в периферических органах или ЦНС, подобно мышам с дефицитом передачи сигналов IFN типа I (IFNAR — / -) [24 , 25]. Двойной дефицит IRF3 / 7 приводит к 100% смертности после заражения вирусом Западного Нила (WNV), CHIKV и вирусом Росс-Ривер [26–28].Однако влияние дефицита отдельных IRF на исход является специфическим, органоспецифичным и менее четко связано с индукцией IFN типа I. Например, единичный дефицит IRF3 увеличивает восприимчивость к инфекции ЦНС, но не к периферической инфекции, вирусом простого герпеса (HSV) [29, 30], а повышенная восприимчивость к инфекции WNV является IFN-зависимой в ЦНС и IFN-независимой в периферия [31]. Единичный дефицит IRF7 увеличивает восприимчивость к HSV [29] и WNV как в ЦНС, так и на периферии, что коррелирует с индукцией IFNα [32].И IRF3 — / — и IRF7 — / — мыши выживают при периферической инфекции CHIKV [27].

Чтобы определить роль IRF в хорошо охарактеризованной нефатальной мышиной модели энцефаломиелита SINV, вызванного инфекцией нейронов головного и спинного мозга, мы проанализировали влияние одиночной и комбинированной недостаточности IRF3 и IRF7 на исходы для мышей. инфицированы интрацеребрально штаммом SINV TE. Инфекция приводила к гибели мышей IRF3 / 5/7 — / — и IRF3 / 7 — / — к 4-му дню, аналогично исходу у мышей IFNAR — / -, в то время как все мыши WT выжили.Мыши IRF3 — / — выжили, но у них появились стойкие признаки неврологического заболевания, в то время как мыши IRF7 — / — показали начальный контроль инфекции, но затем быстрое прогрессирование паралича и смерть к 7-8 дню без выведения вируса.

Результаты

Влияние инфекции SINV на уровни мРНК IRF3 и 7

Чтобы определить, как инфекция SINV и дефицит IRF влияют на индукцию IRF, мы оценили уровни мРНК Irf3 и Irf7 в мозге () и спинной мозг () после заражения. Irf3 МРНК не индуцировалась инфекцией ни у мышей WT, ни у мышей IRF7 — / -, в то время как мРНК Irf7 быстро и аналогичным образом активировалась как в мозге, так и в спинном мозге мышей WTB6 и IRF3 — / — с пиком через 5 дней. после заражения.

Влияние инфекции SINV на экспрессию мРНК Irf3 и Irf7 в нервной системе. Мышей WT, IRF3 — / — и IRF7 — / — внутричерепно инфицировали 10 3 p.f.u. SINV TE. Уровни мРНК Irf3 и Irf7 измеряли в головном (а) и спинном мозге (б) с помощью qRT-PCR.Праймеры, используемые для обнаружения мРНК Irf3 (IDT), могут обнаруживать остаточные транскрипты у мышей IRF3 — / -. Данные, нормализованные к gapdh , представлены как среднее кратное изменение относительно неинфицированных мышей WT ± стандартная ошибка среднего для трех мышей / момент времени / группа.

Влияние комбинированного и одиночного дефицита IRF на клинический исход энцефаломиелита SINV

Чтобы определить влияние отдельных и комбинированных дефицитов IRF на исход энцефаломиелита SINV, мы инокулировали IRF3 — / -, IRF7− / в возрасте 4–6 недель. -, IRF3 / 7 — / — и IRF3 / 5/7 — / — мышей с 10 3 п.н.f.u. штамма TE SINV для сравнения с аналогичным образом инфицированными мышами WTB6 и мышами, дефицитными по передаче сигналов IFN типа I из-за отсутствия α-цепи рецептора IFN (IFNAR — / -) (). У мышей WT развились легкие клинические признаки, включая аномальные движения задних конечностей (), и они потеряли приблизительно 5% своей первоначальной массы тела (), но выздоровели через 14 дней после заражения со 100% выживаемостью (). Напротив, мыши с дефицитом передачи сигналов IFN типа I (IFNAR — / -) или мыши с дефицитом индукции IFN типа I (IRF3 / 5/7 — / -) имели быстрое начало заболевания () и умерли в течение 4 дней ( ; медиана выживаемости = 3 дня).Мыши с двойным дефицитом IRF3 и IRF7 (IRF3 / 7 — / -) выживали несколько дольше (медиана выживаемости = 4 дня), но смертность также составляла 100% (). У мышей IRF7 — / — неврологические симптомы развились одновременно с мышами WT, но паралич () и потеря веса () ускорились, и они умерли в среднем через 8 дней после заражения (). У мышей IRF3 — / — развилась ненормальная походка, которая не разрешилась через 3 недели после заражения (), и потеряли 15-20% своей первоначальной массы тела. Однако все мыши выжили (), и их масса тела в конечном итоге превысила массу мышей WT ().Таким образом, IRF 3, 5 и 7 по отдельности и вместе определяли исход энцефаломиелита SINV. Тройной дефицит IRF3, 5 и 7 и двойной дефицит IRF3 и 7 имели эффекты, которые были эквивалентны эффектам от недостатка IFNAR, в то время как IRF3 был необходим для полного выздоровления, а IRF7 был необходим для выживания.

IRF7, но не IRF3, необходим для выживания после инфекции SINV. WT ( n = 19), IFNAR — / — ( n = 24), IRF3 / 5/7 — / — ( n = 15), IRF3 / 7 — / — ( n = 32) , Самцов и самок мышей IRF3 — / — ( n = 19) и IRF7 — / — ( n = 19) в возрасте 4–6 недель интракраниально инфицировали 10 3 p.f.u. SINV TE. Мышей ежедневно наблюдали на предмет признаков клинического заболевания (а, в) и потери веса (б). (а) Клиническая шкала: 0 — никаких признаков заболевания; 1, ненормальное положение задних конечностей и хвоста, взъерошенный мех и / или горбатая спина; 2 — односторонний паралич задних конечностей; 3 — двусторонний паралич задних конечностей или паралич всего тела; 4, мертвый. Данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего. (b) Вес представлен как среднее ± SEM процентное изменение исходного веса для каждой временной точки / деформации. (c) Выживаемость оценивалась с использованием кривой Каплана-Мейера и лог-рангового критерия.Средний день смерти составил 3 дня для мышей IFNAR — / — и IRF3 / 5/7 — / -, 4 для мышей IRF3 / 7 — / — и 8 для мышей IRF-7 — / -. Данные были объединены из трех независимых экспериментов.

Влияние комбинированных и единичных дефицитов IRF на репликацию и клиренс вируса ЦНС

Чтобы определить, как дефицит IRF влияет на контроль репликации и клиренса вируса ЦНС, мы измерили количество инфекционного вируса в головном мозге и спинном мозге инфицированных мышей за счет образования бляшек в клетках BHK.У мышей WT SINV p.f.u. достигло пика через 3 дня в головном мозге и спинном мозге и опустилось ниже уровня обнаружения через 9 дней. Напротив, мыши IRF 3/5/7 — / — и IRF3 / 7 — / — не смогли контролировать репликацию вируса ни в головном, ни в спинном мозге с 10-100-кратным увеличением титров к 48 часам. У мышей IRF3 — / — титры вируса мозга были выше, чем у мышей WT, через 24 ч после заражения, но инфекционный вирус был очищен аналогичным образом. В спинном мозге как пик репликации, так и клиренс инфекционного вируса были аналогичны таковым для WT.У мышей IRF7 — / — титры в головном мозге оставались высокими и не снижались к 7 суткам, когда мыши начали умирать. Уровни инфекционного вируса в спинном мозге мышей IRF7 — / — были аналогичны таковым у мышей WT через 3 дня, но начало выведения было отложено.

Репликация SINV и ответы антител в головном и спинном мозге. Мышей WT, IRF3 / 5/7 — / -, IRF3 / 7 — / -, IRF3 — / — и IRF7 — / — внутричерепно инфицировали 10 3 p.f.u. TE. Количество инфекционного вируса в гомогенатах головного и спинного мозга (а) определяли с помощью анализа бляшек на клетках BHK. P <0,0001, IRF3 - / - против IRF7 - / -, тест множественного сравнения Тьюки. SINV-специфические IgM (c) и IgG (d) в сыворотке, головном и спинном мозге измеряли с помощью EIA и выражали как среднюю оптическую плотность (OD) +/- SEM для трех мышей / момент времени. * P <0,05; ** P <0,01; *** P <0,001 IRF3 - / - по сравнению с WT.

Вирусная РНК в головном мозге достигла пика через 3 дня после заражения с последующим снижением для мышей WT и IRF3 — / -, но не мышей IRF7 — / — (). Уровни вирусной РНК были сходными в спинном мозге мышей WTB6, IRF3 — / — и IRF7 — / — в течение 5 дней с последующим подтверждением клиренса у мышей WT и IRF3 — / -, но не у мышей IRF7 — / -, при 7 дней ().Эти данные показывают, что, хотя комбинированный дефицит приводит к неконтролируемой репликации вируса (), индивидуальный дефицит IRF3 и IRF7 имеет ограниченное влияние на ранний контроль репликации SINV в ЦНС. Однако IRF7, но не IRF3, необходим для эффективного удаления инфекционного вируса и вирусной РНК как из головного, так и спинного мозга, а также для выживания.

Влияние дефицита IRF3 или IRF7 на продукцию SINV-специфических антител

Поскольку вирус-специфические антитела, продуцируемые в ЦНС, важны для контроля и удаления вируса [33, 34], мы исследовали уровни SINV-специфических IgM ( ) и антитела IgG () в сыворотке, головном и спинном мозге после инфицирования SINV мышей WT, IRF3 — / — и IRF7 — / -.SINV-специфический IgM был обнаружен в сыворотке крови на 3 день с пиком на 5 день и был обнаружен в ЦНС между 5 и 7 днями для всех групп. IgG был обнаружен к 5-му дню в сыворотке и к 7-му дню в ЦНС во всех группах. У мышей IRF3 — / — выработались более высокие уровни SINV-специфических IgG в головном мозге, чем у мышей дикого типа, через 10–14 дней после заражения. Уровни антител сразу после заражения у мышей IRF7 — / — не отличались от мышей WT и IRF3 — / -.

Влияние дефицита IRF3 или IRF7 на уровни IFN.

IRF3 и IRF7 работают совместно, чтобы транскрипционно управлять экспрессией IFN типа I.IRF3 важен для ранней индукции IFNβ, в то время как IRF7 важен для последующей амплификации ответа IFN с индукцией множественных IFNα [15, 35]. Чтобы определить влияние дефицита IRF3 или IRF7 на индукцию IFN после инфицирования SINV, сыворотки и гомогенаты головного мозга анализировали с помощью иммуноферментного анализа на белки IFNα, IFNβ и IFNγ (), а также на белки головного мозга (), спинного мозга () и шейных лимфатических узлов ( ) гомогенаты оценивали с помощью qRT-PCR для мРНК Ifna1 , Ifnb и Ifng .

Влияние дефицита IRF3 и IRF7 на экспрессию IFN-α, IFN-β и IFN-γ после инфекции SINV. Мышей WT, IRF3 — / — и IRF7 — / — внутричерепно инфицировали 10 3 p.f.u. SINV TE. (а) Уровни белка IFN-α, IFN-β и IFN-γ в головном мозге измеряли с помощью EIA. Экспрессию мРНК Ifna1 , Ifnb и Ifng измеряли с помощью qRT-PCR в головном мозге (b), спинном мозге (c) и дренирующих шейных лимфатических узлах (d). Данные представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка среднего для 3–6 мышей на линию в момент времени. P <0,0001 , IRF3 — / — по сравнению с IRF7 — / -).

В ЦНС уровни мРНК Ifnb и белка IFNβ в мозге мышей WT и IRF3 — / — были одинаковыми, но были выше у мышей IRF7 — / — 3–5 дней p.i. (). В спинном мозге уровень мРНК Ifnb был выше у мышей IRF7 — / -, чем у мышей WT в течение 3 дней p.i. (). На периферии сывороточные уровни IFNβ были ниже уровня обнаружения (данные не показаны), а уровни мРНК Ifnb в лимфатических узлах () не изменились во время инфекции.

В ЦНС , экспрессия мРНК Ifna1 и уровни белка IFNα достигли пика через 3 дня p.i. в головном и спинном мозге мышей WT, а затем неуклонно снижалась до исходного уровня через 7 дней p.i. (a – c) после удаления инфекционного вируса (). Уровни в целом были ниже у мышей IRF3- / и IRF7 — / -, а индукция мРНК Ifna1 и белка IFNα была медленнее у мышей IRF7 — / — с увеличением, впервые обнаруженным на 3-й день в мозге ( а, б) и 5-й день в спинном мозге ().На периферии сывороточные уровни IFNα были ниже уровня обнаружения (данные не показаны), а уровни мРНК Ifna1 в лимфатических узлах не изменились ().

Следовательно, IFN типа I индуцировался в ЦНС, но не на периферии всех мышей после внутримозгового инфицирования SINV. IFN обычно достигает пика через 3 дня p.i., с самыми высокими уровнями IFNα у мышей WT и самыми высокими уровнями IFNβ у мышей IRF7 — / -. В целом, по сравнению с мышами WT, дефицит IRF3 мало влиял на синтез IFNβ и умеренно влиял на синтез IFNα в ЦНС, в то время как дефицит IRF7 приводил к более медленной продукции IFNα и более высокой продукции IFNβ.Следовательно, IFN типа I индуцировался в ЦНС, несмотря на отсутствие IRF3 или IRF7, хотя типы продуцируемого IFN различались.

Мы также исследовали экспрессию IFNγ, поскольку на продукцию IFN типа II и ответ Т-клеток на инфекцию может влиять IFN типа I [36]. В головном мозге уровни белка IFNγ и мРНК Ifng достигли пика через 5 дней p.i. и были более высоко экспрессированы у мышей IRF3 — / -, чем у мышей WT (a, b). Мыши IRF3 — / — также имели самые высокие уровни мРНК Ifng в спинном мозге ().

Влияние дефицита IRF3 или IRF7 на индукцию IFN-стимулированных противовирусных генов

Передача сигналов IFN направляет экспрессию сотен генов, участвующих в противовирусном ответе [37], часть из которых, как известно, играет роль в контроле альфавируса. инфекция [38–42]. Чтобы определить, влияет ли дефицит IRF с измененными пропорциями IFNα и IFNβ в ЦНС на индукцию репрезентативных антивирусных IFN-стимулированных генов (ISG) после инфицирования, мы оценили уровни мРНК ISG в мозге с помощью RT-qPCR ().Через 3 дня после рождения в мозге всех инфицированных мышей индуцировались Isg15 , Isg56 и Isg54 , с наивысшими уровнями у мышей IRF7 — / — (). Аналогичным образом, ISG, индуцированные IFN как I, так и II типа, Zc3hav1, и Rsad2, , были индуцированы в мозге всех инфицированных мышей, причем самые высокие уровни наблюдались в мозге мышей IRF7 — / — ().

Влияние дефицита IRF3 и IRF7 на экспрессию ISG в нервной системе после инфекции SINV.Мышей WT, IRF3 — / — и IRF7 — / — внутричерепно инфицировали 10 3 p.f.u. SINV TE. Экспрессию мРНК генов противовирусных белков (а) IFNα / β и (b) IFNα / β и IFNγ в головном мозге измеряли с помощью qRT-PCR, нормализовали до Gapdh и сравнивали с неинфицированными контролями дикого типа. Данные были объединены из двух независимых экспериментов и представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего для шести мышей для каждой временной точки на штамм. ** P <0,01, *** P <0,001, **** P <0. P <0,0001 IRF3 - / - по сравнению с IRF7 - / -, тест множественного сравнения Тьюки.

Влияние дефицита IRF3 или IRF7 на индукцию врожденных хемокинов и цитокинов

Помимо индукции IFN и ISG, вирусная инфекция индуцирует раннюю экспрессию хемокинов и цитокинов через сходные врожденные сигнальные пути, которые могут включать IRF3 или 7 [43]. Хемокины привлекают воспалительные клетки, экспрессирующие соответствующие рецепторы, в ЦНС в ответ на инфекцию, а также могут индуцировать передачу сигналов, оказывающих пагубное воздействие на нервную систему [44].В головном () и спинном мозге () мРНК Ccl2 , Ccl5, Cxcl10 и Cxcl13 были выше у мышей IRF7 — / — по сравнению с мышами WT. В то время как уровни мРНК Ccl5 и Cxcl10 в головном и спинном мозге снижались на 7 дней p.i., экспрессия мРНК Ccl2 все еще увеличивалась в головном мозге и оставалась высокой в ​​спинном мозге мышей IRF7 — / -. Cxcl13 уровни мРНК были на порядки выше у мышей IRF7 — / -, чем у мышей WT или IRF3 — / — от 3 до 7 дней p.я. как в головном, так и в спинном мозге.

Влияние дефицита IRF3 и IRF7 на экспрессию мРНК хемокинов и цитокинов и белка TNFα в нервной системе после инфекции SINV. Мышей WT, IRF3 — / — и IRF7 — / — внутричерепно инфицировали 10 3 p.f.u. SINV TE. Уровни экспрессии мРНК хемокинов Ccl2, Ccl5, Cxcl10 и Cxcl13 (a, b) и Il1b, Tnf, Il6 и Il10 мРНК цитокинов (c, d) измеряли с помощью qRT-PCR. головного мозга (a, c) и спинного мозга (b, d), нормализованные до Gapdh и сравненные с неинфицированными контролями дикого типа. P <0,0001 IRF3 - / - по сравнению с IRF7 - / -; Тест множественного сравнения Тьюки (0–7 дней p.i.), тест множественного сравнения Бонферрони (9 и 14 дней p.i.).

Чтобы определить влияние дефицита IRF на индукцию цитокинов, мы проанализировали экспрессию мРНК для врожденных цитокинов IL-1β, TNFα, IL-6 и IL-10 в головном мозге () и спинном мозге (). В головном мозге экспрессия мРНК Il1b была сходной, с максимальной экспрессией у мышей IRF3 — / -, в то время как экспрессия мРНК Tnf, Il6 и Il10 была выше в IRF3 — / — и IRF7. — / — мышей по сравнению с мышами WT.Все мРНК цитокинов, кроме Tnf , показали наличие соответствующей регуляции с пиком экспрессии через 5 дней p.i. с последующим быстрым снижением на 7 и 9 дней p.i. Однако у мышей IRF7 — / — мРНК Tnf продолжала увеличиваться через 7 дней p.i. как в головном, так и в спинном мозге, что сопровождалось развитием паралича у этих мышей. По сравнению с мышами WT и IRF3 — / — уровни белка TNFα были значительно выше в мозге мышей IRF7 — / — через 5 дней p.i. и в 4–5 раз выше в спинном мозге при всех исследованиях ().

Следовательно, IRF3- и IRF7-дефицитные мыши развили устойчивую экспрессию цитокинов и хемокинов в ЦНС в ответ на инфекцию SINV, но IRF7 — / — мыши не смогли ограничить экспрессию TNFα, Ccl2 и Cxcl13 .

Воспаление ЦНС и гибель клеток в ЦНС мышей, инфицированных SINV

Чтобы определить, повлиял ли воспалительный ответ на инфекцию дефицитом IRF3 или IRF7 в свете различий в экспрессии хемокинов, срезы головного () и спинного мозга () были окрашены гематоксилином и эозином (H и E) и исследованы на воспалительные инфильтраты.Воспалительные клетки были в первую очередь отмечены вокруг сосудов в виде периваскулярных манжет и в тканевой паренхиме инфицированных мышей и были минимальными в контрольной группе с ложной инфекцией. Воспаление количественно оценивали на кодированных предметных стеклах с использованием ранее установленных систем оценки [45, 46]. В головном мозге мышей с ложной инфекцией обычно получали меньше 1, в то время как мозг инфицированных мышей имел более 2 баллов, при этом мозг IRF3 — / — имел самые высокие баллы как через 5, так и через 7 дней (). Все оценки воспаления спинного мозга от ложно инфицированных мышей были равны 0, независимо от линии мышей.Через 5 дней после заражения оценки были значительно выше в спинном мозге мышей IRF3 — / — и IRF7 — / — по сравнению с мышами WT, а через 7 дней оценки были самыми высокими у мышей IRF3 — / — ().

Влияние дефицита IRF3 или IRF7 на патологию и воспаление головного и спинного мозга после инфекции SINV. Мышей WT, IRF3 — / — и IRF7 — / — внутричерепно инфицировали 10 3 p.f.u. SINV TE. Репрезентативные окрашенные H и E срезы головного (а) и спинного мозга (b) от неинфицированных (d0) и инфицированных SINV мышей WT, IRF3 — / — и IRF7 — / — через 5 и 7 дней после заражения.Двести кратное увеличение; шкала масштаба представляет 100 мкм. Желтые стрелки обозначают периваскулярные манжеты воспалительных клеток, а черные звездочки обозначают воспалительные клетки, инфильтрирующие паренхиму. Для количественной оценки слайды кодировали и оценивали воспаление с использованием 3 (4) балльной шкалы для головного мозга (c) и 2 (3) балльной шкалы для спинного мозга (d). Данные представляют собой результаты двух независимых экспериментов, в общей сложности четыре мыши на линию за момент времени. * P <0,05, ** P <0.01, множественный сравнительный тест Тьюки. Идентификация с помощью проточной цитометрии клеток, инфильтрирующих мозг через 6 дней после заражения (e). Количество клеток CD45 + / мозг и процентное содержание клеток CD45 + , которые были CD3 + CD4 + Т-лимфоцитами, CD3 + CD8 + Т-лимфоцитами или CD3 CD19 + В-клетки. Данные представлены как среднее значение +/- SEM из трех независимых экспериментов с клетками, объединенными от четырех до шести мышей. * P <0.05.

Чтобы лучше охарактеризовать воспалительную реакцию, лейкоциты, инфильтрирующие ЦНС через 6 дней после инфицирования, были проанализированы с помощью проточной цитометрии (). Количество клеток CD45 + существенно не различалось, но у мышей IRF3 — / — более высокая доля этих клеток составляла Т-клетки CD4 + по сравнению с мышами WT и IRF7 — / — и В-клетки CD19 + по сравнению с к мышам IRF7 — / -. Хотя это несущественно, мыши IRF7 — / — имели тенденцию иметь больше инфильтрирующих клеток CD45 + с более высокой долей Т-клеток CD8 + , чем мыши WT или IRF3 — / -.

Чтобы определить, связаны ли длительный неврологический дефицит у мышей IRF3 — / — и смертность мышей IRF7 — / — с гибелью клеток в ЦНС, мозг () и спинной мозг () инфицированных мышей исследовали с помощью терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазы dUTP. окраска конца никеля (TUNEL). TUNEL-положительные клетки редко присутствовали в головном мозге и спинном мозге ложно-инфицированных мышей, но были легко идентифицированы в тканях мышей, инфицированных SINV. Количество TUNEL-положительных клеток (коричневое окрашивание) определяли количественно в головном мозге мышей, инфицированных SINV () и спинном мозге ().У мышей IRF7 — / — было значительно больше TUNEL-положительных клеток как в головном, так и в спинном мозге, чем у мышей WT или IRF3 — / -. Многие, но не все, TUNEL-положительные клетки были морфологически совместимы с нейронами, что свидетельствует о гибели нейронов, а также клеток-свидетелей в головном и спинном мозге мышей IRF7 — / -. Гибель клеток не коррелировала с размером воспаления, поскольку мыши IRF3 — / — обычно демонстрировали наибольшее воспаление, в то время как мыши IRF7 — / — имели наибольшее количество TUNEL-положительных клеток.

Влияние дефицита IRF3 или IRF7 на SINV-индуцированную гибель клеток в головном и спинном мозге. Мышей WT, IRF3 — / — и IRF7 — / — внутричерепно инфицировали 10 3 p.f.u. SINV TE. Репрезентативные окрашенные TUNEL срезы головного (а) и спинного мозга (b) от неинфицированных (d0) и инфицированных SINV мышей WT, IRF3 — / — и IRF7 — / — через 5 и 7 дней p.i. Двести кратное увеличение; шкала масштаба представляет 100 мкм. TUNEL-положительные клетки имеют темно-коричневую окраску ядер. Количество TUNEL-положительных клеток определяли на закодированных слайдах головного мозга (c) и спинного мозга (d).Данные представляют собой результаты двух независимых экспериментов, в общей сложности четыре мыши на линию за момент времени. ** P <0,01, *** P <0,001, тест множественного сравнения Тьюки.

Обсуждение

IRF представляют собой факторы транскрипции, которые регулируют индукцию IFN и ISG типа I в ответ на вирусную инфекцию, а также другие клеточные ответы [47, 48]. В этих исследованиях альфавирусного энцефаломиелита мы показали, что исход инфекции у мышей с единичным и комбинированным дефицитом IRF 3, 5 и 7 указывает на различные роли в патогенезе инфекции ЦНС.Отсутствие IRF 3, 5 и 7 или IRF 3 и 7 вместе приводило к результату, который был сравним с потерей передачи сигналов IFN у IFNAR — / — мышей, с неспособностью контролировать репликацию вируса и быстрой смертью. Однако эффекты единичной недостаточности IRF3 или IRF7 выявили уникальный вклад этих двух IRF в патогенез вирусного энцефаломиелита. Мыши IRF3 — / — выживали при стойком неврологическом заболевании, в то время как мыши IRF7 — / — развили быстро фатальный паралич. И IRF3 — / — и IRF7 — / — мыши имели более низкие уровни IFNα в ЦНС, чем мыши WT, но уровни IFNβ, мРНК ISG и противовирусных антител были аналогичными или более высокими, что указывает на то, что различия в результатах не были вызваны недостаточностью в IFN типа I или в ответах антител в ЦНС.Мыши с дефицитом IRF3 имели несколько большее воспаление, с более высокими пропорциями CD4 + T-клеток и B-клеток, чем у мышей WT, но схожее количество гибели клеток в ЦНС. IRF7-дефицитные мыши отличались от мышей WT и IRF3 — / — тем, что демонстрировали более высокие уровни IFNβ, TNFα и Cxcl13 , неспособные подавлять экспрессию мозга Ccl2 и головного и спинного мозга Tnf и Cxcl13 , и развитие более обширной гибели клеток. Таким образом, IRF3 важен для разрешения неврологического заболевания, в то время как IRF7 важен для контроля продукции воспалительных цитокинов и выживания нейронов.

IRF3 и IRF7 экспрессируются в нормальной ЦНС мыши на низких уровнях [11, 49, 50]. IRF3 постоянно присутствует в цитоплазме большинства клеток, тогда как IRF7 должен быть индуцирован [51–53]. В ответ на инфекцию SINV уровни мРНК Irf3 в ЦНС не изменились, а уровни Irf7 были аналогичным образом увеличены как у мышей IRF3 — / -, так и у мышей WT, что согласуется с ранее описанной вирус-индуцированной экспрессией IRF7 микроглией, нейронами. и инфильтрация воспалительных клеток, которые зависят от STAT2 [49, 50].

И IRF3, и IRF7 активируются путем фосфорилирования, и их функции в отношении индукции IFN и ISG перекрываются [12, 54–58], так что клетки, дефицитные как по IRF3, так и по IRF7, не продуцируют IFN [16]. Мыши с комбинированным дефицитом IRF 3, 5 и 7 или IRF 3 и 7 имели фенотип, сходный с фенотипом, наблюдаемым у мышей IFNAR — / — [9]. Инфекция SINV была быстро фатальной, с неспособностью контролировать репликацию вируса, что указывает на важность ранней индукции IFN для выживания.Подобные результаты наблюдались для мышей IRF3 / 5/7 — / — после заражения WNV, вирусом Зика и мышиным норовирусом [24, 59], но мыши, инфицированные вирусом денге, выживают [60]. Предыдущие исследования на мышах IRF3 / 7 — / — имели более вариабельные результаты, с неизменно фатальным энцефалитом после инфицирования ЦНС CHIKV [27, 61], WNV [28] и вирусом Kunjin [62], а также SINV (), но не после периферической инфекции вирусом денге [60], мышиным норовирусом [63] или вирусом оропуша [64], что предполагает большее значение для ответа на инфекцию ЦНС.

IRF3 — / — мыши заболевают смертельным исходом после заражения вирусами WNV, Сендай и энцефаломиокардита и заражения ЦНС вирусом простого герпеса, но выживают после инфицирования ЦНС вирусом мышиного энцефаломиелита Тейлера (TMEV) и периферической инфекции вирусом простого герпеса, Кунджин, чикунгунья и Оропуш [27, 29–31, 61, 62, 64–66]. IRF3 не требовался для выживания после заражения ЦНС SINV, или для индукции IFN и ISG, или для раннего контроля репликации вируса. Однако, по сравнению с мышами WT, дефицит IRF3 был связан с более высокой долей инфильтрации CD4 + Т-клеток и В-клеток и более высокими уровнями противовирусного IgG и мРНК IL1b , что согласуется с ролью IRF3 в регуляции ответов В-клеток. экспрессия провоспалительных генов в микроглии [11, 67, 68].IRF3 также играет роль в дифференцировке Т-клеток, влияя на продукцию IFN антигенпрезентирующими клетками и индукцию клеток Th2 и Th27, а также подавляя продукцию IL-17, гранзима B и IFN-γ и ингибируя установление Т-клеточной памяти [66, 69, 70]. Эти эффекты на функцию Т-клеток были вовлечены в стойкие признаки неврологического нарушения после инфицирования TMEV, связанного с неспособностью очистить вирусную РНК [66]. Однако ответы IFN-γ устойчивы (), а устойчивость SINV не выше у мышей IRF3 — / -, чем у мышей WT ().Тем не менее, клетки Th27 могут играть иммунопатогенную роль в SINV-инфекции ЦНС [71], поэтому будет интересна углубленная функциональная характеристика воспалительных клеток у мышей IRF3 — / — на ранних и поздних этапах после инфицирования.

Функция IRF3, помимо его роли как фактора транскрипции для индукции IFNα / β и ISG, заключается в проапоптотическом факторе [72]. IRF3 имеет домен Bh4 и может быть активирован отдельным путем убиквитинирования, чтобы взаимодействовать с проапоптотическим белком Bax, перемещаться в митохондрии и запускать апоптотическую гибель клеток, таким образом подавляя репликацию вируса и предотвращая его персистентность [65, 73–75].При убиквитинировании IRF3 также может вызывать гибель инфицированных вирусом клеток через путь апоптоза, индуцированный RIG-I-подобным рецептором [65]. Важность этих механизмов в ЦНС не ясна. Предыдущие исследования показали, что, независимо от IFN типа I, IRF3 защищает нейроны от повреждений, вызванных инфицированием вирусом западного конского энцефалита [76], и гибель клеток и клиренс вируса в ЦНС мышей IRF3 — / -, инфицированных SINV, были аналогичны наблюдаемые у мышей WT ().

IRF7 — многофункциональный регулятор, который может быть как активатором транскрипции, так и репрессором.В цитоплазме IRF7 связан с MyD88, TRAF6 и IKK и может быть активирован как через включение TLR, так и через MyD88-независимые вирусные сигнальные пути [29]. IRF7 важен не только для индукции подмножества генов IFNα [15], но также для экспрессии нескольких митохондриальных генов и генов репарации ДНК и генерации антивирусного эффекторного репертуара Т-клеток CD8 + [77, 78 ]. Важно отметить, что IRF7 также негативно регулирует передачу сигналов NF-κB путем связывания IκBβ [79, 80]. Гены (e.грамм. Ccl2, Tnf, Cxcl13 ) с продолжающимся увеличением во время позднего ответа на инфекцию являются гены, индуцированные NF-κB [81], что позволяет предположить, что важным последствием отсутствия IRF7 может быть неспособность контролировать передачу сигналов NF-κB в ЦНС .

Непонятно, почему IRF7 необходим для выживания мышей с SINV-инфекцией ЦНС, а также с другими нейротропными вирусными инфекциями, включая WNV, вирус энцефаломиокардита и HSV, но не для системной инфекции мышиным норовирусом, вирусом лимфоцитарного хориоменингита (LCMV). ), метапневмовирус человека, вирус Оропуша или CHIKV [27, 29, 32, 61, 63, 64, 77, 82, 83].У мышей WT, инфицированных SINV путем интрацеребральной инокуляции, IFN индуцируется в ЦНС, но не в периферической ткани, что согласуется с ограниченной репликацией вне ЦНС. У мышей с дефицитом IRF7 уровни IFNα, но не IFNβ, были снижены в головном и спинном мозге, и, как ранее наблюдалось после инфицирования ЦНС LCMV [84], индукция ISG была такой же или более высокой по сравнению с таковой для Мыши WT и начальный контроль репликации вируса были аналогичными. Более того, предыдущие исследования показали, что ингибирование клиренса SINV само по себе не ведет к гибели нейронов или летальному исходу [45, 85–87], указывая на роль IRF7 в регуляции гибели нейрональных клеток с помощью автономных или неклеточно-автономных процессов.Хотя нейроны не продуцируют IFN в ответ на альфавирусную инфекцию in vitro , экспрессия функционально зрелого IRF7 увеличивается с созреванием нейронов [88]. Снижение экспрессии IRF7 в В-клетках, трансформированных EBV, увеличивает апоптоз, поэтому дефицит IRF7 может увеличивать вероятность индуцированной SINV гибели нейрональных клеток [89]. Дефицит IRF7 может также увеличивать восприимчивость к нейротоксическим факторам, таким как TNFα, продуцируемым глиальными клетками или воспалительными клетками, инфильтрирующими ЦНС с периферии.TNFα-дефицитные мыши улучшили выживаемость после заражения вирулентным нейроадаптированным SINV (NSV) [90], что предполагает роль этого цитокина в определении исхода.

TNFα может продуцироваться астроцитами, микроглией и нейронами, в дополнение к инфильтрации иммунных клеток, и производство строго регулируется [91–93]. Уровни белка TNFα были значительно выше как в головном, так и в спинном мозге мышей IRF7 — / -, инфицированных SINV, по сравнению с мышами WT или IRF3 — / -, без признаков подавления продукции мРНК (2).TNFα может приводить к гибели нейрональных клеток как прямо, так и косвенно, с множественными уровнями регуляции [94–97]. TNFα передает сигналы через любой из двух рецепторов, TNFR1 и TNFR2, оба из которых могут приводить к активации NF-κB, способствующей воспалению [98]. TNFR1 экспрессируется повсеместно, в то время как TNFR2 ограничен иммунными клетками, эндотелиальными клетками и некоторыми нейронами, включая двигательные нейроны [99]. Отключение синтеза белка-хозяина в нейронах, инфицированных SINV, может повышать восприимчивость к TNFα-опосредованной гибели клеток за счет снижения уровней c-FLIP, ингибитора активации каспазы-8 [100, 101].TNFα также снижает продукцию астроцитами транспортера глутамата GLT-1, необходимого для предотвращения токсического увеличения паренхиматозного глутамата после синаптического высвобождения [90]. IFIT1, который также высоко экспрессируется IRF7 — / — мышами (), может ингибировать TNFα-опосредованный апоптоз в печени и индукцию TNFα в макрофагах [102, 103], но его роль в ЦНС неизвестна. Неспособность контролировать продукцию TNFα в спинном мозге, где он непосредственно нейротоксичен, а также усиливает эксайтотоксичность глутамата для мотонейронов [97], может привести к быстро прогрессирующему параличу, наблюдаемому у мышей IRF7 — / -, несмотря на продукцию IFIT1, и является предметом будущих исследований.

TNFα также индуцирует выработку нейронами хемокинов, включая CCL2 [104, 105]. Ccl2 обычно активируется во время вирусных инфекций ЦНС и является мощным хемоаттрактантом для Ly6C hi CCR2-несущих воспалительных моноцитов [106–109], которые могут дифференцироваться во время вирусного энцефаломиелита в провоспалительные макрофаги M1-типа, экспрессирующие TNFα [108, 110] . У трансгенных мышей, экспрессирующих CCL2 в ЦНС, инфицированных аттенуированным штаммом вируса гепатита мышей, развивается фатальный энцефаломиелит, связанный с увеличением количества макрофагов типа MI / M2, регуляторных Т-клеток и замедленным клиренсом вируса [111].Следовательно, повышенная продукция CCL2 может способствовать летальному исходу у мышей IRF7 — / -, инфицированных SINV, за счет стимулирования нейротоксического глиального ответа, включающего продукцию TNFα.

CXCL13 — лимфоидный хемокин, который индуцируется в фолликулярных дендритных клетках с помощью TNFα и привлекает В- и Т-клетки, экспрессирующие CXCR5, во время развития вторичной лимфоидной ткани и образования зародышевых центров [112, 113]. CXCL13 также экспрессируется во многих нелимфоидных органах, включая ЦНС, где он поддерживается и продуцируется патогенными CD4 + Т-клетками, дифференцированными в присутствии трансформирующего фактора роста β во время аутоиммунного заболевания [114–116], в ЦНС , CXCL13 продуцируется нейронами спинного мозга после перевязки нервов, а также микроглиальными клетками и макрофагами во время воспаления и может подавляться IFN [104].Экспрессия во время вирусной инфекции способствует накоплению В-клеток памяти и секретирующих антитела клеток [117–119], но не связана с увеличением количества В-клеток ЦНС или выработкой антител во время острой фазы инфекции SINV. Повышенные уровни CXCL13 по сравнению с мышами WT ранее сообщалось у мышей IRF7 — / -, инфицированных NSV, но прямая нейротоксическая роль этого хемокина не была идентифицирована, и дефицит CXCL13 не улучшил результат [120].

Таким образом, летальный исход у мышей IRF7 — / -, инфицированных SINV, не был связан с неспособностью продуцировать IFN типа I или вызвать противовирусный ответ в ЦНС.Постулируется, что неконтролируемое производство TNFα во время воспалительной фазы инфекции приводит к быстро прогрессирующему параличу, связанному с обширной гибелью клеток по всей ЦНС.

Методы

Мыши, вирус и инфекция

Мышей C57BL / 6J (B6) WT были приобретены в Jackson Laboratories. IRF3 — / — [16], IRF7 — / — [29], IRF3 / 7 — / — [28] и IRF3 / 5/7 — / — [24] на фоне B6 были получены от Майкла Даймонда (Вашингтонский университет). , Сент-Луис, Миссури, США). IFNAR — / — мышей [121] на фоне B6 были получены от Говарда Янга (Национальный институт рака, Фредерик, Мэриленд, США).Все мыши были выращены в специальных помещениях, свободных от патогенов.

Штамм TE SINV [122] был выращен и исследован по образованию бляшек в клетках BHK-21. Для инфицирования самцам и самкам мышей в возрасте 4–6 недель внутричерепно инокулировали 10 3 p.f.u. ТЕ в 20 мкл фосфатно-солевого буфера (PBS). Мышей ежедневно наблюдали на предмет изменения веса, признаков неврологического заболевания и смерти. Используемая система оценки болезни: 0 — нет признаков болезни; 1, ненормальное положение задних конечностей и хвоста, взъерошенный мех и / или сгорбленная спина; 2 — односторонний паралич задних конечностей; 3, двусторонний паралич задних конечностей или всего тела; 4, мертвый.

Для сбора тканей мышей анестезировали изофлураном, брали кровь путем кардиоцентеза и перфузировали ледяным PBS. Головной мозг, спинной мозг и шейные лимфатические узлы собирали, мгновенно замораживали и хранили при -80 ° C. Ткани гомогенизировали в ледяном PBS до 10-20% (вес / объем) гомогенатов и осветляли центрифугированием. Инфекционный вирус анализировали по образованию бляшек на клетках BHK-21, и данные представлены как среднее значение log 10 p.f.u. г -1 ткани ± SEM.В целях построения графиков и статистики образцам без обнаруживаемого инфекционного вируса было присвоено значение, находящееся на полпути между пределом обнаружения и 0. Все эксперименты проводились в соответствии с протоколами, утвержденными Комитетом по уходу и использованию животных Института Джонса Хопкинса.

Анализ экспрессии гена с использованием ПЦР в реальном времени.

РНК

выделяли из замороженных гомогенатов тканей с помощью набора для выделения мини-РНК RNeasy Lipid Mini (Qiagen) и количественно оценивали с помощью спектрофотометра с нанокаплями.Остаточную геномную ДНК удаляли (набор TURBO DNA-free; Ambion) перед синтезом кДНК для анализа экспрессии генов Ifnb , Ifna1 и Isg15 . Для анализа IFN, экспрессии генов цитокинов и хемокинов кДНК была синтезирована с использованием набора для обратной транскрипции кДНК High Capacity (Life Technologies), 0,5–2,5 мкг РНК и случайных праймеров в соответствии с инструкциями производителя. Количественную ПЦР в реальном времени проводили с использованием 2,5 мкл кДНК, тестов на экспрессию генов PrimeTime (Integrated DNA Technologies) и 2 × смеси EagleTaq PCR Mix (Roche).Уровни мРНК Gapdh определяли с использованием набора праймеров и зондов для грызунов (Applied Biosystems). Все реакции проводили на аппарате для ПЦР в реальном времени Applied Biosystems 7500 при следующих условиях: 50 ° C в течение 2 минут, 95 ° C в течение 10 минут, 95 ° C в течение 15 секунд и 60 ° C в течение 1 минуты в течение 50 циклов. Значение Ct целевого гена было нормализовано до значения Ct Gapdh . Это нормализованное значение использовали для расчета уровня экспрессии гена относительно среднего контрольного значения неинфицированного WTB6.

копий РНК SINV измеряли с помощью qRT-PCR с использованием TaqMan Universal PCR Master Mix (Roche), зонда TaqMan [5’– 6-карбоксифлуоресцеин (FAM) -CGCATACAGACTTCCGC CCAGT – 6-карбокситетраметилродамин (TAMRA) -3 ′] (Applied Biosystem). ) и праймеры к гену SINV E2 (прямой, 5′-TGGGACGAAGCGGACGATAA-3 ‘; обратный, 5′-CTGCTCCGCTTTGGTCGTAT-3’) в системе 7500 Fast Real-Time PCR System в течение 50 циклов. Результаты анализировали с использованием программного обеспечения Sequence Detector, версия 1.4, используя стандартную кривую, построенную из 10-кратных разведений РНК субгеномной области SINV, полученной из плазмиды pGEM-3Z и нормализованной для эндогенной мыши Gapdh .

Иммуноферментный анализ (ИФА)

Коммерческие ИФА использовали для измерения IFNα и IFNβ (наборы Verikine ELISA, PBL Interferon Source, Piscataway, NJ, USA) и TNFα и IFNγ (наборы Mouse Ready-SET-Go!, Ebioscience, San Диего, Калифорния, США) в соответствии с инструкциями производителя. Сыворотки и гомогенаты тканей тестировали в неразбавленном виде (IFNα, IFNβ и TNFα) или в разведении 1: 2 (IFNγ) в двух экземплярах. Чувствительность составила 125–4000 пг г –1 для IFNα, 156–10 000 пг г –1 для IFNβ, 313–20 000 пг г –1 для IFNγ и 39–5000 пг г –1 для TNFα.

Внутренний EIA для SINV-специфических IgM и IgG был выполнен, как описано ранее [33]. Вкратце, 96-луночные планшеты Maxisorp (Nunc) были покрыты 10 6 p.f.u. ПЭГ-концентрированный TE в 50 мкл буфера для покрытия (50 мМ NaHCO 3 pH 9,6) при 4 ° C в течение ночи, промыт и заблокирован 10% FBS в PBS с 0,05% Tween20. Образцы, разведенные в блокирующем буфере (сыворотка, 1: 100; гомогенат головного мозга, 1: 8; гомогенат спинного мозга, 1: 4), инкубировали в течение 2 часов и проявляли с конъюгированными с пероксидазой хрена антимышиными IgG или IgM (1: 1000; Southern Biotech) и субстрат TMB (BD Biosciences).Оптическую плотность (OD) измеряли при 450 нм на Multiskan MCC (Thermo Scientific).

Гистология

Неинфицированных (день 0) и TE-инфицированных мышей через 5 и 7 дней после заражения перфузировали ледяным PBS, а затем 4% (вес / объем) параформальдегидом (PFA). Мозг удаляли, разрезали на коронковые срезы 2 мм с помощью слайсера для мозга взрослых мышей (Zivic Instruments) и постфиксировали в 4% PFA в течение 18–24 ч при 4 ° C. Спинальные колонки удаляли излишков мягких тканей, фиксировали в течение ночи в 4% PFA при 4 ° C, а затем декальцинировали на ротаторе в течение 24–36 часов в растворе 10% цитрата натрия / 22% муравьиной кислоты.Спинальные колонки промывали ледяным PBS и разрезали для выделения областей L4 – L6. Ткани залили парафином для разделения и окрашивания.

H- и E-окрашенные срезы (10 мкм) головного и спинного мозга кодировали и оценивали на воспаление. Срезы головного мозга оценивали по шкале 0–3 / 4, как описано ранее [46]: 0 — воспаление не обнаруживается; 1 — 1-2 небольших воспалительных очага на слайде; 2 — средние воспалительные очаги в ≤50% из 10 × полей; и 3, средние или большие воспалительные очаги в> 50% из 10-кратных полей.Дополнительный балл давался за чрезмерную клеточность паренхимы, что позволяло получить максимальный балл 4. Срезы спинного мозга оценивали с использованием модифицированной шкалы 0–2 / 3, как описано ранее [45]: 0, воспаление не обнаруживается; 1 — 1-2 небольших воспалительных очага; 2, более двух воспалительных очагов на спинной мозг или средние или выраженные воспалительные очаги. Дополнительный балл давался за чрезмерную клеточность паренхимы, что позволяло получить максимальный балл 3.

Для окрашивания TUNEL срезы (10 мкм) регидратировали и обрабатывали 1 мг / мл протеиназы К -1 в течение 30 минут для поиска антигена.Эндогенные пероксидазы гасили в метаноле + 3% H 2 O 2 в течение 5 минут, и после погружения в буфер для маркировки TdT на 5 минут срезы окрашивали реакционной смесью для маркировки TdT в течение 60 минут при 37 ° C. Для остановки реакции слайды погружали в стоп-буфер TdT на 5 мин и инкубировали со стрептавидином-HRP в течение 10 мин (набор TACS 2 TdT, Trevigen, Inc). Ткани проявляли 3,3′-диаминобензидином (Vector Labs) в течение 8 мин, окрашивали гематоксилином, обезвоживали и фиксировали с помощью Permount (Fisher Scientific).Слайды были закодированы, и весь видимый гиппокамп на одном срезе головного мозга на мышь или весь поперечный срез спинного мозга был очерчен для определения площади ткани с использованием микроскопа Nikon Eclipse E600 и программного обеспечения StereoInvestigator (MBF Bioscience). Все TUNEL-положительные клетки были подсчитаны в выделенной области для определения TUNEL-положительных клеток на мм 2 ткани.

Проточная цитометрия

Суспензии отдельных клеток были приготовлены из ткани головного и спинного мозга, гомогенизированной в RPMI + 1% FBS, 1 мг / мл коллагеназы -1 (Roche) и 0.1 мг / мл -1 ДНКазы (Roche) с использованием системы GentleMACS (Miltenyi) и выделение в градиенте перколла, как описано ранее [71]. Затем 1-2 × 10 6 клеток окрашивали фиолетовым набором Live / Dead Fixable Cell Stain (Invitrogen) в PBS + 2 мМ EDTA, блокировали крысиным антимышиным CD16 / CD32 (BD Pharmingen), разведенным в PBS +. 2 мМ ЭДТА, окрашивали поверхность в течение 30 мин на льду и ресуспендировали в 200 мкл PBS + 2 мМ ЭДТА + 0,5% БСА. Все антитела были получены от BD Pharmingen или eBioscience и были специфичны к: CD45 (клон 30-F11), CD3 (клон 17A2), CD4 (клон RM4-5), CD8 (клон 53-6.7) и CD19 (клон 1D3). Данные были получены с помощью BD FACS Canto II с использованием программного обеспечения FACS Diva (версия 6.0) и проанализированы с помощью FlowJo 8.8.7 (TreeStar, Inc.).

Статистика

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения GraphPad Prism 6. Исследования динамики изменений были проанализированы с помощью двухфакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с многократным сравнением Тьюки после теста, сравнивающего мышей WT, IRF3 — / — и IRF7 — / — 0-7 дней p.i. Для временных точек позже, чем 7 дней p.i., данные анализировали с помощью двухфакторного дисперсионного анализа с последующим тестом Бонферрони, сравнивая мышей WT и IRF3 — / -.Выживаемость оценивалась с помощью кривых Каплана – Мейера и лог-рангового теста. Значение P <0,05 считалось значимым для всех анализов.

Совет сиделки во вторник: правильные методы подъема

Вы новичок на работе, вы хорошо обучены, у вас есть PMA (Positive Mental Attitude), вы можете делать все, что угодно, вы молоды, сильны и в хорошей форме … затем вы идете и пытаетесь помочь миссис Джонсон на комод, и вы чувствуете легкое напряжение в пояснице. Конечно, на работе вы не думаете об этом, зеваете и потягиваетесь, а потом чувствуете это.. твоя спина разорвана в клочья, ты не можешь встать прямо и ковыляешь хуже, чем мистер Дэвис, у которого мертвая хватка мертвой хваткой на своих ходунках. Что, черт возьми, случилось !?

К сожалению, это могло стать травмой на всю жизнь, которая всплывает в самый неподходящий момент. Иногда на заживление травм связок уходят годы, а иногда у них есть способ продолжать восстанавливать себя, так что вы никогда не заживете, пока живете. Вот почему пожилые люди жалуются на радикулит, боль в коленях и страдают от неправильной осанки или сколиоза, чтобы облегчить боль.Теперь вы, молодой воспитатель, только что вступили в клуб и поставили себя в резерв и, возможно, остались без работы, или, в худшем случае … из многообещающей карьеры, помогая другим людям.

Итак, давайте вернем это вправо, прежде чем вы поможете миссис Джонсон встать. Вы выпрямили спину или согнули? Были ли вы согнуты в коленях или они были заблокированы, и вы наклонились вперед за пределы своего центра тяжести? Были ли ваши ступни твердо поставлены на землю или они располагались под углом, не выдерживая вашего веса? Мы должны помнить, что важная вещь в поднятии тяжестей — это «без BLT», что описывается как отсутствие наклона, запрещение подъема в наклоне, и вы должны особенно помнить, что никогда не крутите туловище во время поворота.По возможности держите объект или человека рядом, используйте мышцы живота и спины, чтобы зафиксировать вращение в правильной позе. А если нужно повернуться, делайте это ногами. Или еще лучше попытаться заставить резидента действовать самостоятельно, насколько это возможно, и попытаться поддержать их и использовать рычаги, чтобы получить их в выгодном положении для перевода. Лучше, чем все это, если у вас есть сомнения … не стесняйтесь использовать механическое подъемное устройство, созданное специально для этой цели. Если вам нужна тренировка на подъемнике.. спросите своего администратора и, возможно, посмотрите обучающее видео от производителя в Интернете после тренировки для полного понимания.

Желаем крепкого здоровья и не забывай соблюдать правильную технику подъема в любой ситуации. Даже если вам нужно поднять салфетку с пола, спасение спины избавит вас от долгих лет боли в будущем и поможет вам обеспечить наилучший уход, который вы можете предоставить в своей карьере.

Безопасность и рекомендации по использованию ТМС у здоровых субъектов и групп пациентов, с обновленной информацией по обучению, этическим и нормативным вопросам: Рекомендации экспертов

Эта статья основана на консенсусной конференции, продвигаемой и поддерживаемой Международной федерацией клинической нейрофизиологии (IFCN) , который проходил в Сиене (Италия) в октябре 2018 года.Целью встречи было обновление рекомендаций десятилетней давности по безопасности применения транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) в исследованиях и клинических условиях (Rossi et al., 2009). Таким образом, подробно рассматриваются только возникающие и новые проблемы, оставляя в силе рекомендации 2009 г. относительно описания обычных или шаблонных протоколов ТМС, скрининга субъектов / пациентов, необходимости нейрофизиологического мониторинга для новых протоколов, использования референсных пороговых значений стимуляция, лечение припадков и список незначительных побочных эффектов.

Новые вопросы, подробно обсуждаемые на встрече до апреля 2020 года, включают вопросы безопасности недавно разработанных устройств стимуляции и конфигураций импульсов; обязанности и ответственность производителей устройств; новые сценарии приложений TMS, например, в контексте нейровизуализации или TMS, управляемой визуализацией и роботом; ТМС с чередованием транскраниальной электростимуляции; безопасность при парных ассоциативных стимулирующих вмешательствах; и риски использования ТМС для индукции терапевтических припадков (терапия магнитных припадков).

Предоставляется обновленная информация о возможном возникновении судорог, теоретически наиболее серьезном риске ТМС. Стало очевидно, что такой риск невелик даже у пациентов, принимающих препараты, воздействующие на центральную нервную систему, по крайней мере, с использованием традиционных параметров стимуляции и фокальных катушек, для которых доступны большие наборы данных. Наконец, представлены новые оперативные рекомендации по безопасности при планировании будущих испытаний на основе традиционных и шаблонных протоколов TMS, а также краткое изложение минимальных требований к обучению операторов и примечание по этике нейроусиления.

Публикации — CoBal Lab

Reimann H, Fettrow T., Thompson E, Agada P, Jeka J (2016) Два механизма поддерживают вертикальное равновесие во время ходьбы. Отправлено в журнал неврологии.

Hwang S, Agada P, Kiemel T, Jeka J (в печати) Идентификация системы контроля осанки человека. Границы системной нейробиологии.

Chen L-C, Jeka JJ, Clark JE (в печати) Развитие адаптивного сенсомоторного контроля при сидении младенцев. Походка и поза.

Hwang SJ, Agada P, Grill S, Kiemel T, Jeka JJ (2015) Сенсорный дефицит центральной обработки при болезни Паркинсона. Отправлено в Brain Research.

Hwang, SJ, Ma L, Kawata K, Tierney R, Jeka JJ (в печати) Вестибулярная дисфункция после субконкуссионного удара головой. Журнал нейротравмы.

Barela A, deFreitas PB, Jeka J, Caporicci S, Barela J (2015) Деградация и усиление периферической соматосенсорной информации в постуральном контроле пожилых людей. Отправлено в Exp Brain Res.

Энсон Э., Джека Дж.Дж. (в печати) Перспективы старения вестибулярной функции. В Agarwal Y (ред.), Перспективы старения и вестибулярной системы: границы в темах исследований неврологии.

Кавата К., Тирни Р., Филлипс Дж., Джека Дж. (В печати) Влияние повторяющихся субконтузионных ударов от футбольного заголовка в ближайшую точку схождения глаза. Международный журнал спортивной медицины.

Panus PC, Anson E, Odle BL, Jeka J, Zheng SJ (2014) Новый количественный индекс наркотиков предсказывает дефицит баланса у пожилых людей.Отправлено на физиотерапию.

Ансон Э, О-пхарткаруна Т., Ма Л., Дин Л., Киемель Т., Джека Дж. Дж. (2014) Использование поручней при ходьбе по беговой дорожке снижает улучшение баланса благодаря визуальной обратной связи, предварительный отчет. Подчинено походке и позе.

Энсон Э, Джека Дж. (2014) Тренировка баланса виртуальной реальности в реабилитации. In Weiss PL, Keshner EA, Levin M (Eds), Виртуальная реальность для физической и двигательной реабилитации. Спрингер: Нью-Йорк.

Логан Д.Л., Иваненко Ю., Киемель Т., Каппеллини Дж., Лабини Ф.С., Лакванити Ф., Джека Дж. Дж. (2014) Функция определяет фазовую зависимость зрения во время передвижения человека.Журнал нейрофизиологии, 112: 165-180.

Ансон Э, Агада П., Киемель Т., Иваненко Ю., Лакванити Ф, Джека Дж. (2014) Визуальный контроль перемещения и ориентации туловища во время передвижения. Экспериментальное исследование мозга, 232 (6): 1941-51.

Barela J, Weigelt M, Polastri P, Godoi D, Aquir S, Jeka JJ (2014) Явное и неявное знание состояний окружающей среды вызывает адаптацию в управлении позой. Письма о неврологии: 566, 6-10.

Hwang SJ, Agada P, Kiemel T, Jeka JJ (2014) Динамическое изменение веса трех модальностей для объединения датчиков.Plos One: 9 (1), e88132.

Логан Д.Л., Киемель Т., Жека Дж.Дж. (2014). Асимметричная сенсорная перегрузка в вертикальном положении человека. Plos One, 9 (6), e100418.

Ансон Э, Розенберг Р., Агада П., Киемель Т., Джека Дж. (2013) Приводит ли визуальная обратная связь во время ходьбы к аналогичным улучшениям в контроле за туловищем у молодых и пожилых здоровых взрослых? Журнал «Нейроинжиниринг и реабилитация», 10: 110. DOI: 10.1186 / 1743-0003-10-110.

Scholz JP, Park E, Jeka JJ, Schöner G, Kiemel T (2012) Как визуальная информация связана с многосуставной координацией во время спокойного стояния.Экспериментальные исследования мозга, 222 (3), 229-239.

Polastri P, Barela J, Kiemel T, Jeka JJ (2012) Динамика изменения веса интермодальности в контроле осанки человека. Экспериментальные исследования мозга, 223 (1), 99-108.

Bair WN, Kiemel T, Jeka JJ, Clark JE (2012) Развитие мультисенсорного переноса веса нарушается для управления спокойной позой у детей с нарушением координации развития. PloS One, 7 (7), e40932.

Klein T, Jeka J, Kiemel T, Lewis A (2012) Управление сенсорным конфликтом в динамических средах с использованием адаптивной оценки состояния.Биологическая кибернетика, 105: 291-304.

Kiemel T, Zhang YF, Jeka JJ (2011) Идентификация нейронной обратной связи для вертикального положения у людей: стабилизация, а не минимизация колебаний. Журнал неврологии, 31 (42): 15144-15153.

Bair WN, Barela JA, Whitall J, Jeka JJ, Clark JE (2011) Детям с расстройством координации развития полезно использовать зрение в сочетании с сенсорной информацией для спокойного стояния. Походка и осанка, 34 (2): 183-190.

Kiemel T, Zhang YF, Jeka JJ (2011) Визуальный поток интерпретируется относительно многосегментного постурального контроля Journal of Motor Behavior, 43 (3): 237-246.

Klein T, Kiemel T, Jeka J, Lewis A (2011) Контроль осанки в двуногом роботе с использованием сенсорного переноса веса. Материалы Международной конференции IEEE по робототехнике и автоматизации (ICRA), Шанхай, Китай, 2053-2058 гг.

Logan DL, Kiemel T, Dominici N, Cappellini G, Ivanenko Y, Lacquaniti F, Jeka JJ (2010) Многие роли зрения во время ходьбы. Экспериментальное исследование мозга: 206 (3), 337-50.

Jeka JJ, Allison L, Kiemel T (2010) Динамика изменения веса зрения у здоровых и склонных к падению пожилых людей.Журнал моторного поведения, 42 (4), 197-208.

Энсон Э., Джека Дж.Дж. (2009) Сенсорная переоценка: реабилитационный механизм? В Справочнике по медицинской нейропсихологии К. Армстронга (ред.). Springer-Verlag: Берлин.

Carver S, Kiemel T, Cowan N, Jeka JJ (2009) Оптимальный моторный контроль может маскировать сенсорную динамику. Биологическая кибернетика, 101: 35-42.

Kiemel T, Elahi A, Jeka J (2008) Идентификация растения для вертикальной стойки у людей: несколько моделей движения из одной нейронной стратегии.Журнал нейрофизиологии, 100 (6), 3394-3406.

Jeka JJ, Oie K, Kiemel T (2008) Адаптивная асимметрия с функциональным преимуществом в сенсомоторном контроле человека. Experimental Brain Research, 191 (4), 453-463.

Roth SM, Williams SM, Jiang L, Menon KS, Jeka JJ (2008) Гены восприимчивости к гентамициновой вестибулярной дисфункции. Журнал вестибулярных исследований, 18 (1), 59-68.

Creath R, Kiemel T, Horak F, Jeka JJ (2008) Роль вестибулярной и соматосенсорной систем в межсегментарном контроле вертикальной стойки.Журнал вестибулярных исследований, 18 (1), 39-49.

Jeka JJ, Kiemel T (2008) Моделирование контроля осанки человека. Энциклопедия неврологии. Springer-Verlag.

Chen LC, Metcalfe JS, Chang TY, Jeka JJ, Clark JE (2008) Развитие вертикальной осанки младенца: меньше раскачиваться или раскачиваться иначе? Экспериментальное исследование мозга, 186 (2): 293-303.

Saffer M, Kiemel T, Jeka JJ (2008) Спектральный анализ мышечной активности в спокойной позе. Экспериментальное исследование мозга, 185 (2): 215-26.

Чен Л.К., Меткалф Дж. С., Джека Дж. Дж., Кларк Дж. Э. (2007). Появление самостоятельной ходьбы влияет на сидячую позу младенцев. Младенческое поведение и развитие, 30 (1), 16-25.

Баир В.Н., Киемель Т., Джека Дж. Дж., Кларк Дж. Э. (2007). Развитие сенсорного взвешивания для контроля осанки у детей. Экспериментальное исследование мозга, 183: 435-446.

Hsu W-L, Scholz JP, Schöner G, Jeka JJ, Kiemel T (2007) Контроль и оценка позы во время спокойной позы зависит от координации нескольких суставов.Журнал нейрофизиологии, 97 (4): 3024-35.

Scholz JP, Schoner G, Hsu WL, Jeka JJ, Horak F, Martin V (2007) Эквивалентный моторный контроль центра масс в ответ на возмущения опорной поверхности. Exp Brain Research, 180 (1): 163-79

Chen L-C, Metcalfe JS, Jeka JJ, Clark JE (2007) Два шага вперед и один назад: обучение ходьбе влияет на сидячую позу младенцев. Младенческое поведение и развитие, 30 (1): 16-25.

Zhang Y, Kiemel T, Jeka JJ (2007) Влияние сенсорной информации на двухкомпонентную координацию во время спокойной позиции.Походка и поза, 26, 263-271.

Jeka JJ (2006) Легкое прикосновение: не только для серферов. Инженер-нейроморф: Том 3 (1), 5-6.

Jeka JJ, Saffer M, Allison L, Zhang Y, Carver S, Kiemel T (2006) Сенсорное взвешивание с поступательными визуальными стимулами у молодых и здоровых пожилых людей: роль шума, зависящего от состояния. Experimental Brain Research, 174, 517-527.

Allison L, Kiemel T, Jeka JJ (2006) Мультисенсорная коррекция веса не нарушена у здоровых и склонных к падению пожилых людей.Экспериментальные исследования мозга, 175 (2), 342-352.

Carver S, Kiemel T, Jeka JJ (2006) Моделирование динамики сенсорного переноса веса: ставки зависят от веса. Биологическая кибернетика, 95 (2), 123-134.

Kiemel T, Oie K, Jeka JJ (2006) Медленная динамика постурального колебания находится в петле обратной связи. Журнал нейрофизиологии, 95, 1410-1418.

Creath R, Kiemel T, Horak F, Peterka R, Jeka JJ (2005) Единый взгляд на тихую и взволнованную стойку: одновременное сосуществование лодыжек и бедер.Письма о неврологии, 377 (2), 75-80.

Carver S, Kiemel T, van der Kooij H, Jeka JJ (2005) Сравнение внутренних моделей динамики визуальной среды. Биологическая кибернетика, 92, 147-163.

Ravaioli E, Oie K, Kiemel T, Chiari L, Jeka JJ (2005) Нелинейный контроль позы в ответ на визуальный перевод. Экспериментальные исследования мозга, 160 (4), 450-459.

Меткалф Дж. С., МакДауэлл К., Чанг Т-И, Чен Л-К, Джека Дж., Кларк Дж. Э. (2004). Развитие соматосенсорно-моторной интеграции: связанный с событием анализ осанки младенца в первый год самостоятельной ходьбы.Психобиология развития, 46 (1), 19-35.

Меткалф Дж. С., Чен Л-К, Чанг Т-Й, Макдауэлл К., Джека Дж. Дж., Кларк Дж. Э. (2004). Временная организация позы меняется в течение первого года самостоятельной ходьбы. Экспериментальные исследования мозга, 161 (4), 405-416.

Jeka JJ, Kiemel T., Creath R, Horak FB, Peterka R (2004) Управление вертикальным положением человека: информация о скорости более точна, чем положение или ускорение. Журнал нейрофизиологии, 92, 2368-2379.

Jeka JJ, Kiemel T (2004) Шум, связанный с процессом объединения мультисенсорной информации.Динамика координации: проблемы и тенденции, Jirsa VK, Kelso JAS (Eds), Берлин: Springer.

Allison L, Jeka JJ (2004) Роль мультисенсорной интеграции в нарушениях баланса. В Calvert G, Spence C, Stein BE (Eds.), Handbook of Multisensory Processes. Бостон: пресса Массачусетского технологического института.

Barela J, Jeka JJ, Clark J (2003) Контроль осанки у детей. Связь с динамической соматосенсорной информацией. Экспериментальные исследования мозга: 150 (4), 434-442

Oie K, Kiemel T, Jeka JJ (2002) Мультисенсорное слияние: одновременное изменение веса зрения и осязания для управления позой человека.Когнитивные исследования мозга, 14, 164-176.

Creath R, Kiemel T, Horak FB, Jeka JJ (2002). Стратегии ограниченного контроля с потерей вестибулярной функции. Experimental Brain Research, 145 (3), 323-333.

Хорак Ф. Б., Бьюкенен Дж., Креат Р., Джека Дж. Дж. (2002). Вестибулоспинальный контроль осанки. Adv. Exp Med Biol., 508, 139-145.

McDowell K, Jeka JJ, Schöner GS, Hatfield BD (2002). Поведенческие и электрокортикальные свидетельства взаимодействия между вероятностью и метриками задачи при планировании движения.Экспериментальные исследования мозга 144 (3), 303-313.

Kiemel T, Oie KS, Jeka JJ (2002) Мультисенсорное слияние и стохастическая структура постурального колебания. Биологическая кибернетика: 87, 262-277.

Oie K, Jeka JJ, Kiemel T (2001). Мультисенсорное слияние человека: обнаружение нелинейности при небольших изменениях сенсорной среды. Письма о неврологии, 315 (3): 113-116.

Oie K, Kiemel T, Jeka JJ (2001) Мультисенсорное изменение веса в ответ на движение окружающей среды с небольшой амплитудой.В J Duysens, BCM Smits-Engelsman, H Kingma (Eds), Control of Posture and Gait, (pp 302-306).

Kiemel T, Oie K, Jeka JJ (2001) Теория управления и стохастическая структура постурального колебания. В J Duysens, BCM Smits-Engelsman, H Kingma (Eds), Control of Posture and Gait, (pp 867-870).

Allison L, Kiemel T, Jeka JJ (2001) Улучшает ли мультисенсорная тренировка равновесие у склонных к падению пожилых людей ?. В J Duysens, BCM Smits-Engelsman, H Kingma (Eds), Control of Posture and Gait, (pp 64-69).

Oie K, Jeka JJ (2001) Поведение, управляемое вводом: одна крайность мультисенсорного континуума восприятия. Поведенческие науки и науки о мозге, 24 (2), 232.

Jeka JJ, Oie K, Kiemel T (2000) Мультисенсорная информация для контроля осанки человека: объединение осязания и зрения. Экспериментальное исследование мозга, 134: 107-125.

Lackner JR, DiZio P, Jeka JJ, Horak FH, Krebs D, Rabin E (1999) Прецизионный контакт кончика пальца снижает постуральное колебание людей с двусторонней вестибулярной потерей.Experimental Brain Research, 126, 459-466.

Barela J, Jeka JJ, Clark J (1999) Использование соматосенсорной информации в процессе развития во время приобретения независимой вертикальной стойки. Младенческое поведение и развитие, 22 (1), 89-104

Schöner GS, Dijkstra TMH, Jeka JJ (1998) Паттерны восприятия действия возникают в результате сцепления и адаптации. Экологическая психология, 10 (3-4), 323-346

Jeka JJ, Oie KS, Schöner GS, Dijkstra TMH, Henson E (1998) Связь положения и скорости постурального колебания с соматосенсорным влечением.Журнал нейрофизиологии. 79, 1661–1674.

Jeka JJ (1998) Касание поверхностей для управления не поддерживается. В Д. Розенбаум и К. Коллайер (ред.), Сроки поведения: нейронные, вычислительные и психологические перспективы. Кембридж: MIT press.

Jeka JJ, Ribeiro P, Oie KS, Lackner JR (1998) Структура соматосенсорной информации для контроля осанки человека. Управление двигателем, 2 (1), 13-33. Jeka JJ (1997) Легкое прикосновение как средство равновесия. Физическая терапия, 77 (5), 476-487.

Jeka JJ, Schöner GS, Dijkstra TMH, Ribeiro P, Lackner JR (1997) Связь соматосенсорной информации кончиков пальцев с колебаниями головы и тела.Experimental Brain Research, 113, 475-483.

Jeka JJ, Easton RD, Bentzen BL, Lackner JR (1996) Тактильные сигналы для контроля осанки у зрячих и слепых людей. Восприятие и психофизика, 58 (3), 409-423. Jeka JJ (1995) Является ли серво-теория языком управления позой человека? Экологическая психология, 7 (4), 321-327.

Jeka JJ, Lackner JR (1995) Роль тактильных сигналов от грубых и скользких поверхностей в управлении позой человека. Experimental Brain Research, 103, 267-276.

Jeka JJ, Kelso JAS (1995) Управление симметрией в динамике координации двух конечностей человека.Журнал экспериментальной психологии: человеческое восприятие и производительность, 21 (2), 360-374.

Jeka JJ, Lackner JR (1995) Прикосновение пальца как ориентир ориентации для контроля осанки человека. В T. Mergner & F. Hlavacka (Eds.), Мультисенсорный контроль позы и движения (стр. 213-221). Нью-Йорк: Пленум.

Jeka JJ, Lackner JR (1994) Контакт кончика пальца влияет на контроль осанки человека. Experimental Brain Research, 100, 495-502.

Jeka JJ, Kelso JAS, Kiemel T (1993) Спонтанные переходы и симметрия: динамика паттернов в координации четырех конечностей человека.Наука о человеческом движении, 12, 627-651.

Jeka JJ, Kelso JAS, Kiemel T (1993) Переключение паттернов в динамике координации движений многих конечностей человека. Бюллетень математической биологии, 55 (4), 829-845.

Zanone PG, Kelso JAS, Jeka JJ (1993) Концепции и методы динамического подхода к поведенческой координации и изменениям. В G.J.P. Савелсберг (ред.), Развитие координации в младенчестве (стр. 89-135). Лондон: Эльзевир.

Келсо Дж. А.С., Джека Дж. Дж. (1992) Динамика нарушения симметрии в координации движений многих конечностей человека.Журнал экспериментальной психологии: человеческое восприятие и производительность, 18 (3), 645-668. Jeka JJ (1992) Асимметричная динамика координации конечностей человека. Докторская диссертация, Флоридский Атлантический университет, Бока-Ратон, Флорида.

Jeka JJ, Kelso JAS (1991) Нейробиологические динамические системы? Обзор нейрональных и клеточных осцилляторов. Серия сотовых часов (т. 2). Бюллетень математической биологии, 53 (4), 657-663.

Jeka JJ, Kelso JAS (1988) Подход с использованием динамических шаблонов к скоординированному поведению: обзор учебного пособия.В С.А.Уоллес (ред.), Перспективы координации движений. Нью-Йорк: Северная Голландия.

Винод (Винни) Профиль К. Бутани

Био


В настоящее время профессор педиатрии (неонатологии). EMERITUS, медицинский факультет Стэнфордского университета, Винод К. Бутани, доктор медицины FAAP, выпускник Медицинского колледжа вооруженных сил Индии. Он является сертифицированным неонатологом и имеет формальную подготовку в качестве легочного физиолога, биолога по трансформационному билирубину и эксперта по политике в области педиатрического здравоохранения.Его основные карьерные цели охватывают различные области исследований: i) клинический перевод фундаментальных наук; (ii) выяснение прогностических биомаркеров здоровья матери и ребенка; (iii) разработка доступных, высококачественных практических биотехнологий; (iv) ввести в действие системные приложения с помощью новых способов доступа к услугам здравоохранения; и (v) предотвращение повреждения головного мозга новорожденных; в частности, нейротоксичности билирубина и бронхо-легочной дисплазии. Кроме того, он является активным защитником благополучия матери, новорожденного и ребенка.Он является соучредителем и исполнительным директором Консорциума по универсальной ликвидации резус-фактора (CURhE), соучредителем NeoDesign (неонатология) и сопредседателем симпозиума Одри К. Браун Kernicterus в педиатрических академических обществах. Среди его наград — стипендиат Национального форума по неонатологии Индии и его награда за выслугу лет (2014 г.), награду за выслугу лет Индийской академии педиатрии (неонатология, 2019 г.), награду за выдающиеся достижения в области неонатологии Американской академии педиатрии (раздел по неонатологии). -Перинатальная медицина, 2013) и «Легенда в неонатологии» от MidAtlantic Neonatology, NeoForum (2010).Он был пионером в области универсального скрининга неонатального билирубина перед выпиской, глобального скрининга группы крови на резус у матери, тестирования G6PD в стационаре, скрининга неонатального гемолиза, анализов на связывание билирубина и эффективного назначения фототерапии. Кроме того, он участвовал в разработке новой неонатальной тепловой поддержки (устройство Embrace), компьютеризированного тестирования неонатальной функции (легочная графика) и адаптивной доставки кислорода.

Смотри и жди или вмешивайся? — Проконсультируйтесь с QD

Панкреатит

Примерно у 4-8% пациентов с камнями в желчном пузыре развивается воспаление поджелудочной железы (панкреатит). 25 Для диагностики острого панкреатита необходимы как минимум 2 из следующих критериев: 26,27

  • Боль в животе (обычно в эпигастрии, часто с иррадиацией в спину)
  • Уровни амилазы или липазы как минимум в 3 раза выше нормы
  • Результаты визуализации, указывающие на острый панкреатит.

Панкреатит, связанный с желчнокаменной болезнью, следует рассматривать, если уровень АЛТ превышает 150 Ед / мл, что имеет 97% -ную специфичность для панкреатита, связанного с желчнокаменной болезнью. 28

УЗИ брюшной полости для диагностики

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование с чувствительностью от 84% до 89% и специфичностью до 99% является предпочтительным методом выявления камней в желчном пузыре. 29 Характерные признаки острого холецистита при ультразвуковом исследовании включают увеличение желчного пузыря, утолщение стенки желчного пузыря, наличие перихолекистозной жидкости и болезненность, выявленную ультразвуковым датчиком над желчным пузырем (сонографический признак Мерфи).

Сцинтиграфия как второй тест

Острый холецистит — это в первую очередь клинический диагноз и обычно не требует дополнительных исследований, помимо ультразвукового исследования. При несоответствии между клиническими и ультразвуковыми данными наиболее точным вторым визуализирующим тестом является сцинтиграфия желчевыводящих путей, обычно выполняемая с помощью гидроксилиминодиуксусной кислоты, меченной технецием. При внутривенном введении радионуклид быстро поглощается печенью и затем выделяется с желчью.При остром холецистите пузырный проток функционально закрыт, и изотоп не попадает в желчный пузырь, создавая пустоту для визуализации по сравнению с нормальным внешним видом.

Сцинтиграфия более чувствительна, чем УЗИ брюшной полости, с чувствительностью до 97% против 81% до 88% соответственно. 29,30 Тесты имеют примерно одинаковую специфичность.

Несмотря на то, что сцинтиграфия более чувствительна, УЗИ брюшной полости часто является первым тестом для пациентов с подозрением на острый холецистит, потому что он более широко доступен, требует меньше времени, не требует радиационного воздействия и может оценить наличие или отсутствие камней в желчном пузыре и дилатации. внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Ищем камни в общем желчном протоке

При подозрении на острый холангит, вызванный холедохолитиазом, целесообразным первоначальным тестом является ультразвуковое исследование брюшной полости для выявления камней в желчном пузыре или расширения желчных протоков, предполагающих закупорку камнями общего желчного протока. Ультрасонография брюшной полости имеет чувствительность только от 22% до 55% для визуализации камней в общем желчном протоке, но имеет чувствительность от 77 до 87% для обнаружения расширения общего желчного протока, суррогатного маркера камней. 31

Нормальный диаметр желчного протока колеблется от 3 до 6 мм, хотя легкая дилатация часто наблюдается у пожилых пациентов или после холецистэктомии или операции обходного желудочного анастомоза по Ру. 32,33 Расширение желчных протоков до 10 мм можно считать нормальным у пациентов после холецистэктомии. 34 Нормальный вид желчного протока на УЗИ имеет отрицательную прогностическую ценность 95% для исключения камней из общего желчного протока. 31

Эндоскопическая ультрасонография (EUS), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) имеют одинаковую чувствительность (89–94%, 85–92% и 89–93% соответственно) и специфичность (94 % –95%, 93% –97% и 100% соответственно) для выявления камней в общем желчном протоке. 35–37 EUS превосходит MRCP в обнаружении камней размером менее 6 мм. 38

ERCP следует использовать для лечения, а не для диагностики камней общего желчного протока из-за риска панкреатита и перфорации. Пациентам, перенесшим холецистэктомию с подозрением на холедохолитиаз, можно пройти интраоперационную холангиографию или лапароскопическое ультразвуковое исследование общего желчного протока.

Смотри и жди или вмешивайся?

Бессимптомные камни в желчном пузыре

Ведение пациентов с бессимптомными камнями в желчном пузыре обычно основывается на риске развития симптомов или осложнений.Крупные когортные исследования показали, что у пациентов без симптомов риск их развития в течение жизни составляет от 7% до 26% (, таблица 3, ). 39–46

Стандартным лечением этих пациентов является выжидательная тактика. Холецистэктомия не рекомендуется пациентам с бессимптомными желчными камнями. 47 Тем не менее, некоторым пациентам может помочь профилактическая холецистэктомия. Мы и другие 48 предлагаем рассмотреть возможность холецистэктомии у следующих пациентов.

Пациенты с хронической гемолитической анемией (в том числе дети с серповидноклеточной анемией и сфероцитозом). Эти пациенты имеют более высокий риск развития камней из билирубината кальция, и холецистэктомия улучшает результаты. 49 Следует отметить, что большая часть этих данных поступает из педиатрической популяции и экстраполирована на взрослых.

Коренные американцы, , которые имеют более высокий риск рака желчного пузыря, если у них есть желчные камни. 2,50

И наоборот, кальциноз стенки желчного пузыря («фарфоровый желчный пузырь») больше не считается абсолютным показанием к холецистэктомии.Считалось, что это состояние связано с высокой частотой рака желчного пузыря, но анализ более крупных и более свежих данных показал гораздо меньшие риски. 51,52 Кроме того, было обнаружено, что холецистэктомия у этих пациентов связана с высокой частотой послеоперационных осложнений. Таким образом, профилактическая холецистэктомия больше не рекомендуется в бессимптомных случаях фарфорового желчного пузыря.

Кроме того, сопутствующая холецистэктомия у пациентов, перенесших бариатрическую операцию, больше не считается терапевтическим стандартом.Ранее этим пациентам выполнялась холецистэктомия из-за повышенного риска образования камней в желчном пузыре, связанного с быстрой потерей веса после операции. Тем не менее, исследования в настоящее время выступают против сочетания холецистэктомии с бариатрической хирургией и большинства других операций на брюшной полости по поводу бессимптомных желчных камней. 53

Лапароскопическая хирургия симптоматических камней в желчном пузыре

Пациенты с симптоматическими камнями в желчном пузыре имеют высокий риск желчных осложнений. Лапароскопическая холецистэктомия рекомендуется пациентам, которым предстоит операция (, рисунок 1, ). 48 Оральная терапия растворением и экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия доступны для пациентов, которые не могут перенести операцию, но имеют хорошую функцию желчного пузыря, небольшие рентгеноконтрастные камни и легкие симптомы. При больших пигментированных или рентгеноконтрастных камнях рекомендуется клиническое ведение и экстренная лапароскопическая холецистэктомия. В противном случае рекомендуется клиническое наблюдение.

Рисунок 1. Ведение пациентов с камнями в желчном пузыре.

Пациентам с острым холециститом рекомендуется лапароскопическая холецистэктомия в течение 72 часов. 48 Были опасения по поводу безопасности в отношении более высоких показателей заболеваемости и перехода от лапароскопической к открытой холецистэктомии у пациентов, перенесших операцию до того, как закончился эпизод острого холецистита. Однако большой метаанализ не выявил существенной разницы между ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомией при повреждении желчных протоков или частоте конверсии. 54 Кроме того, было обнаружено, что ранняя холецистэктомия, определяемая как в течение 1 недели после появления симптомов, снижает количество осложнений, связанных с желчными камнями, сокращает время пребывания в больнице и снижает затраты. 55–57 Если пациент не может пройти операцию, можно использовать чрескожную холецистотомию или новые эндоскопические вмешательства по дренированию желчного пузыря.

Для пациентов с камнями желчных протоков. Рекомендации Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ASGE) предполагают, что пациенты со средней или высокой вероятностью развития холедохолитиаза должны пройти предоперационную или интраоперационную оценку общего желчного протока (, рис. 2, ). 31

Рисунок 2.Ведение пациентов с симптоматическими камнями желчных протоков (холедохолитиаз). Перепечатано из комитета по стандартам практики ASGE; Клен Дж. Т., Бен-Менахем Т., Андерсон М. А. и др. Роль эндоскопии в оценке подозрения на холедохолитиаз. Гастроинтест Endoscp 2010; 71: 1–9 с разрешения Эльзевьера.

Несколько переменных предсказывают наличие камней желчных протоков у пациентов с симптомами (, таблица 4, ). На основе этих предикторов ASGE классифицирует вероятности как низкие (<10%), промежуточные (от 10% до 50%) и высокие (> 50%). 31 :

  • Пациентам из группы низкого риска дальнейшее обследование общего желчного протока не требуется
  • Пациентам из группы высокого риска следует пройти предоперационную ЭРХПГ и удаление камня при необходимости
  • Пациенты среднего риска должны пройти предоперационную визуализацию с EUS или MRCP или интраоперационную оценку желчных протоков, в зависимости от доступности, стоимости и местного опыта.

Пациентам с ассоциированным холангитом следует вводить внутривенные жидкости и антибиотики широкого спектра действия. Декомпрессию желчевыводящих путей следует проводить как можно раньше, чтобы снизить риск заболеваемости и смертности. При остром холангите методом выбора является ЭРХПГ. 25

Пациенты с острым желчнокаменным панкреатитом должны получать консервативное лечение с помощью внутривенных изотонических растворов и обезболивания с последующей лапароскопической холецистэктомией. 48

Время проведения лапароскопической холецистэктомии при остром желчнокаменном панкреатите является предметом обсуждения. Исследования, проведенные в эпоху открытой холецистэктомии, сообщали об аналогичных или худших результатах, если холецистэктомия была сделана раньше, чем позже.

Однако в 1999 г. Uhl et al. 58 сообщили, что 48 из 77 пациентов, поступивших с острым желчнокаменным панкреатитом, смогли перенести лапароскопическую холецистэктомию во время одной госпитализации. Показатели успеха составили 85% (30 из 35 пациентов) у пациентов с легким заболеванием и 62% (8 из 13 пациентов) у пациентов с тяжелым заболеванием.Они пришли к выводу, что лапароскопическая холецистэктомия может быть безопасно выполнена в течение 7 дней у пациентов с легким заболеванием, тогда как при тяжелом заболевании должно пройти не менее 3 недель из-за риска инфицирования.

В рандомизированном исследовании, опубликованном в 2010 г., Aboulian et al. 59 сообщили, что продолжительность пребывания в больнице (первичная конечная точка) была короче у 25 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию на ранней стадии (в течение 48 часов после поступления), чем у 25 пациентов, перенесших операция после того, как боль в животе исчезла и лабораторные ферменты показали тенденцию к нормализации, 3.5 против 5,8 дней ( P = 0,0016 ). Частота периоперационных осложнений и необходимость перехода на открытую операцию были одинаковыми в двух группах.

Если имеется ассоциированный холангит, пациентам следует также назначить антибиотики широкого спектра действия и пройти ЭРХПГ в течение 24 часов после поступления. 25–27

Сводка

Желчные камни часто встречаются у взрослых в США. Ультрасонография брюшной полости — это предпочтительный диагностический метод визуализации для выявления камней желчного пузыря и оценки результатов, указывающих на острый холецистит и расширение общего желчного протока.К счастью, в большинстве случаев камни в желчном пузыре протекают бессимптомно, и их можно вылечить выжидательно. У пациентов с симптомами или осложнениями, связанными с камнями в желчном пузыре, стандартным лечением является лапароскопическая холецистэктомия.

Эта статья впервые появилась в Cleveland Clinic Journal of Medicine . 2018 апрель; 85 (4): 323-331.

Список литературы

  1. Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Желчекаменная болезнь и холецистит. J Long Term Eff Med Implants 2005; 15 (3): 329–338.DOI: 10.1615 / JLongTermEffMedImplants.v15.i3.90
  2. Стинтон Л.М., Шаффер Е.А. Эпидемиология заболеваний желчного пузыря: желчекаменная болезнь и рак. Gut Liver 2012; 6 (2): 172–187. DOI: 10.5009 / gnl.2012.6.2.172
  3. Lee JY, Keane MG, Pereira S. Диагностика и лечение желчнокаменной болезни. Практик 2015; 259 (1783): 15–19.
  4. Russo MW, Wei JT, Thiny MT и др. Статистика болезней органов пищеварения и печени, 2004. Гастроэнтерология, 2004; 126 (5): 1448–1453. DOI: 10.1053 / j.gastro.2004.01.025
  5. Everhart JE, Ruhl CE.Бремя болезней органов пищеварения в Соединенных Штатах, часть I: общие заболевания и заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология 2009; 136 (2): 376–386. DOI: 10.1053 / j.gastro.2008.12.015
  6. Кариати А. Классификация желчных камней в западных странах. Индийский J Surg 2015; 77 (приложение 2): 376–380. doi.org/10.1007/s12262-013-0847-y
  7. Кэри MC. Патогенез желчных камней. Am J Surg 1993; 165 (4): 410–419. DOI: 10.1016 / S0002-9610 (05) 80932-8
  8. Ламмерт Ф., Гурусами К., Ко Ч.В. и др. Камни в желчном пузыре.Nat Rev Dis Primers 2016; 2: 16024. DOI: 10.1038 / nrdp.2016.24
  9. Стюарт Л., Эстерле А. Л., Эрдан И., Гриффисс Дж. М., Уэй Л. В.. Патогенез пигментных желчных камней в западных обществах: центральная роль бактерий. J Gastrointest Surg 2002; 6 (6): 891–904.
  10. Барбара Л., Сама С., Морселли Лабате А.М. и др. Популяционное исследование распространенности желчнокаменной болезни: исследование Сирмионе. Гепатология 1987; 7 (5): 913–917. DOI: 10.1002 / hep.1840070520
  11. Суд С., Винн Т., Ибрагим С. и др. Естественная история бессимптомных желчных камней: различное поведение мужчин и женщин.Med J Malaysia 2015; 70 (6): 341–345.
  12. Maringhini A, Ciambra M, Baccelliere P и др. Желчный осадок и камни в желчном пузыре при беременности: частота возникновения, факторы риска и естественное течение. Ann Intern Med 1993; 119 (2): 116–120. DOI: 10.7326 / 0003-4819-119-2-199307150-00004
  13. Etminan M, Delaney JA, Bressler B, Brophy JM. Оральные контрацептивы и риск заболевания желчного пузыря: сравнительное исследование безопасности. CMAJ 2011; 183 (8): 899–904. DOI: 10.1503 / cmaj.110161
  14. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR.Распространенность и этнические различия в заболеваниях желчного пузыря в США. Гастроэнтерология 1999; 117 (3): 632–639.
  15. Festi D, Sottili S, Colecchia A и др. Клинические проявления желчнокаменной болезни: данные многоцентрового итальянского исследования холелитиаза (MICOL). Гепатология 1999; 30 (4): 839–846. DOI: 10.1002 / hep.510300401
  16. Berhane T, Vetrhus M, Hausken T., Olafsson S, Sondenaa K. Болевые приступы при неосложненной и осложненной желчнокаменной болезни имеют характерный характер и у большинства пациентов сопровождаются диспепсией: результаты проспективного исследования.Сканд Дж Гастроэнтерол 2006; 41 (1): 93–101. DOI: 10.1080 / 00365520510023990
  17. Thistle JL, Клири PA, Lachin JM, Tyor MP, Hersh T. Естественная история холелитиаза: Национальное совместное исследование желчных камней. Ann Intern Med 1984; 101 (2): 171–175. DOI: 10.7326 / 0003-4819-101-2-171
  18. Friedman GD. Естественное течение бессимптомных и симптоматических камней в желчном пузыре. Am J Surg 1993; 165 (4): 399–404. DOI: 0,1016 / S0002-9610 (05) 80930-4
  19. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B. Прогноз желчных камней с легкими симптомами или без них: 25 лет наблюдения в организации по поддержанию здоровья.J Clin Epidemiol 1989; 42 (2): 127–136. DOI: 10.1016 / 0895-4356 (89) -3
  20. Хирота М., Такада Т., Каварада Ю. и др. Диагностические критерии и оценка степени тяжести острого холецистита: Токийское руководство. J Хирургия гепатобилиарной поджелудочной железы 2007; 14 (1): 78–82. DOI: 10.1007 / s00534-006-1159-4
  21. Miura F, Takada T, Kawarada Y, et al. Блок-схемы диагностики и лечения острого холангита и холецистита: Токийское руководство. J Хирургия гепатобилиарной поджелудочной железы 2007; 14 (1): 27–34. DOI: 10.1007 / s00534-006-1153-x
  22. Koo KP, Traverso LW.Предсказывают ли предоперационные показатели наличие камней в общем желчном протоке во время лапароскопической холецистэктомии? Am J Surg 1996; 171 (5): 495–499. DOI: 10.1016 / S0002-9610 (97) 89611-0
  23. Коллинз С., Магуайр Д., Ирландия А., Фицджеральд Е., О’Салливан Г.С. Проспективное исследование камней общего желчного протока у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию: пересмотр естественного анамнеза холедохолитиаза. Ann Surg 2004; 239 (1): 28–33. DOI: 10.1097 / 01.sla.0000103069.00170.9c
  24. Costi R, Gnocchi A, Di Mario F, Sarli L.Диагностика и лечение холедохолитиаза в золотой век визуализации, эндоскопии и лапароскопии. World J Gastroenterol 2014; 20 (37): 13382–13401. DOI: 10.3748 / wjg.v20.i37.13382
  25. Европейская ассоциация изучения печени (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines по профилактике, диагностике и лечению камней в желчном пузыре. J Hepatol 2016; 65 (1): 146–181. DOI: 10.1016 / j.jhep.2016.03.005
  26. Гринберг Дж. А., Хсу Дж., Бавазир М. и др. Руководство по клинической практике: лечение острого панкреатита.Can J Surg 2016; 59 (2): 128–140. DOI: 10.1503 / cjs.015015
  27. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; Американский колледж гастроэнтерологии. Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии: ведение острого панкреатита. Am J Gastroenterol 2013; 108 (9): 1400–1416. DOI: 10.1038 / ajg.2013.218
  28. Moolla Z, Anderson F, Thomson SR. Использование амилазы и аланинтрансаминазы для прогнозирования острого желчнокаменного панкреатита у населения с высокой распространенностью ВИЧ. World J Surg 2013; 37 (1): 156–161.DOI: 10.1007 / s00268-012-1801-z
  29. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, et al. Пересмотренные оценки чувствительности и специфичности диагностических тестов при подозрении на заболевание желчных путей. Arch Intern Med 1994; 154 (22): 2573–2581. DOI: 10.1001 / archinte.1994.00420220069008
  30. Kiewiet JJ, Leeuwenburgh MM, Bipat S, et al. Систематический обзор и метаанализ диагностической эффективности изображений при остром холецистите. Радиология 2012; 264 (3): 708–720. DOI: 10.1148 / radiol.12111561
  31. Комитет по стандартам практики ASGE; Клен Дж. Т., Бен-Менахем Т., Андерсон М. А. и др.Роль эндоскопии в оценке подозрения на холедохолитиаз. Гастроинтест Эндоск 2010; 71 (1): 1–9. DOI: 10.1016 / j.gie.2009.09.041
  32. Бачар Г. Н., Коэн М., Беленький А., Атар Е., Гидеон С. Влияние старения на внепеченочный желчный проток взрослых: сонографическое исследование. J Ultrasound Med 2003; 22 (9): 879–885. DOI: 10.7863 / jum.2003.22.9.879
  33. Эль-Хайек К., Тимратана П., Меранда Дж., Симидзу Х., Эльдар С., Чанд Б. Пост-Ру-ан-Y желудочное обходное расширение желчных путей: естественный процесс или существенная сущность? J Gastrointest Surg 2012; 16 (12): 2185–2189.DOI: 10.1007 / s11605-012-2058-4
  34. Park SM, Kim WS, Bae IH, et al. Расширение общего желчного протока после холецистэктомии: годичное проспективное исследование. J Korean Surg Soc 2012; 83 (2): 97–101. DOI: 10.4174 / jkss.2012.83.2.97
  35. Tse F, Liu L, Barkun AN, Armstrong D, Moayyedi P. EUS: метаанализ результатов теста при подозрении на холедохолитиаз. Гастроинтест Эндоск 2008; 67 (2): 235–244. DOI: 10.1016 / j.gie.2007.09.047
  36. Verma D, Kapadia A, Eisen GM, Adler DG. EUS против MRCP для выявления холедохолитиаза.Гастроинтест Эндоск 2006; 64 (2): 248–254. DOI: 10.1016 / j.gie.2005.12.038
  37. Tseng LJ, Jao YT, Mo LR, Lin RC. Проводной катетерный зонд для ультразвукового исследования в качестве дополнения к ERCP при обнаружении холедохолитиаза. Гастроинтест Эндоск 2001; 54 (6): 720–723. DOI: 10.1067 / mge.2001.119255
  38. Кондо С., Исаяма Х, Акахане М. и др. Обнаружение камней общего желчного протока: сравнение эндоскопической ультрасонографии, магнитно-резонансной холангиографии и спирально-компьютерно-томографической холангиографии.Eur J Radiol 2005; 54 (2): 271–275. DOI: 10.1016 / j.ejrad.2004.07.007
  39. Аттили А.Ф., Де Сантис А., Капри Р., Репис А.М., Маселли С. Естественная история желчных камней: опыт GREPCO. Группа GREPCO. Гепатология 1995; 21 (3): 656–660. DOI: 10.1016 / 0270-9139 (95)

    -6

  40. Сакорафас Г.Х., Милингос Д., Перос Г. Бессимптомный холелитиаз: действительно ли необходима холецистэктомия? Критическая переоценка через 15 лет после введения лапароскопической холецистэктомии. Dig Dis Sci 2007; 52 (5): 1313–1325.DOI: 10.1007 / s10620-006-9107-3
  41. Грейси WA, Ransohoff DF. Естественная история бесшумных камней в желчном пузыре: невинный камень в желчном пузыре — это не миф. N Engl J Med 1982; 307 (13): 798–800. DOI: 10.1056 / NEJM198209233071305
  42. McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M. Естественная история диагностированной желчнокаменной болезни у симптоматических и бессимптомных пациентов. Ann Surg 1985; 202 (1): 59–63. DOI: 10.1097 / 00000658-198507000-00009
  43. Вада К., Вада К., Имамура Т. Естественное течение бессимптомной желчнокаменной болезни.Нихон Риншо 1993; 51 (7): 1737–1743. Японский.
  44. Halldestam I, Enell EL, Kullman E, Borch K. Развитие симптомов и осложнений у людей с бессимптомными желчными камнями. Br J Surg 2004; 91 (6): 734–738. DOI: 10.1002 / bjs.4547
  45. Festi D, Reggiani ML, Attili AF и др. Естественная история желчнокаменной болезни: выжидательная тактика или активное лечение? Результаты популяционного когортного исследования. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25 (4): 719–724. DOI: 10.1111 / j.1440-1746.2009.06146.х
  46. Шабанзаде Д.М., Соренсен Л.Т., Йоргенсен Т. Правило прогноза для стратификации риска случайно обнаруженных камней в желчном пузыре: результаты большого когортного исследования. Гастроэнтерология 2016; 150 (1): 156–167e1. DOI: 10.1053 / j.gastro.2015.09.002
  47. Оверби Д.В., Апельгрен К.Н., Ричардсон В., Фанелли Р.; Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Руководство SAGES по клиническому применению лапароскопической хирургии желчевыводящих путей. Surg Endosc 2010; 24 (10): 2368–2386. DOI: 10.1007 / s00464-010-1268-7
  48. Abraham S, Rivero HG, Erlikh IV, Griffith LF, Kondamudi VK. Хирургическое и нехирургическое лечение камней в желчном пузыре. Am Fam Physician 2014; 89 (10): 795–802.
  49. Currò G ,, Iapichino G, Lorenzini C, Palmeri R, Cucinotta E. Лапароскопическая холецистэктомия у детей с хронической гемолитической анемией. Связан ли результат со сроками проведения процедуры? Surg Endosc 2006; 20 (2): 252–255. DOI: 10.1007 / s00464-005-0318-z
  50. Hundal R, Shaffer EA. Рак желчного пузыря: эпидемиология и исходы.Clin Epidemiol 2014; 6: 99–109. DOI: 10.2147 / CLEP.S37357
  51. Chen GL, Akmal Y, DiFronzo AL, Vuong B, O’Connor V. Фарфоровый желчный пузырь: больше не является показанием для профилактической холецистэктомии. Am Surg 2015; 81 (10): 936–940.
  52. Schnelldorfer T. Фарфоровый желчный пузырь: доброкачественный процесс или опасение злокачественного новообразования? J Gastrointest Surg 2013; 17 (6): 1161–1168. DOI: 10.1007 / s11605-013-2170-0
  53. Warschkow R, Tarantino I, Ukegjini K, et al. Сопутствующая холецистэктомия во время лапароскопического обходного желудочного анастомоза по Ру у пациентов с ожирением не оправдана: метаанализ.Obes Surg 2013; 23 (3) 3979–408. DOI: 10.1007 / s11695-012-0852-4
  54. Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, Wilson E, Davidson BR. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований безопасности и эффективности ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Br J Surg 2010; 97 (2): 141–150. DOI: 10.1002 / bjs.6870
  55. Папи С., Катарси М., Д’Амброзио Л. и др. Сроки холецистэктомии при остром калькулезном холецистите: метаанализ. Am J Gastroenterol 2004; 99 (1): 147–155.DOI: 10.1046 / j.1572-0241.2003.04002.x
  56. Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR. Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии у людей с острым холециститом. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 6: CD005440. DOI: 10.1002 / 14651858
  57. Menahem B, Mulliri A, Fohlen A, Guittet L, Alves A, Lubrano J. Отсроченная лапароскопическая холецистэктомия увеличивает общее время пребывания в больнице по сравнению с ранней лапароскопической холецистэктомией после острого холецистита: обновленный метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Е.П.Б. (Оксфорд), 2015 г .; 17 (10): 857–862. DOI: 10.1111 / hpb.12449
  58. Uhl W, Müller CA, Krähenbühl L, Schmid SW, Schölzel S, Büchler MW. Острый желчнокаменный панкреатит: сроки проведения лапароскопической холецистэктомии при легкой и тяжелой форме заболевания. Surg Endosc 1999; 13 (11): 1070–1076. DOI: 10.1007 / s0046495
  59. Абулиан А., Чан Т., Ягубиан А. и др. Ранняя холецистэктомия безопасно сокращает время пребывания в стационаре у пациентов с желчнокаменным панкреатитом легкой степени: рандомизированное проспективное исследование. Энн Сург 2010 (4): 251: 615–619.DOI: 10.1097 / SLA.0b013e3181c38f1f

Клиническая психология и медицина | SpringerLink

Об этой книге

Введение

Эта книга возникла на конференции, организованной Шотландской ассоциацией по модификации поведения (SABM), которая проходила с 29 сентября по 2 октября 1980 года в Питлохри, Шотландия.SABM был основан в начале 1970-х годов для удовлетворения потребностей в обучении и обеспечения форума на конференциях в Хайленде и на островах Шотландии, на котором в основном клинические психологи из Шотландии и Северо-Западной Англии могли обсуждать исследования. За прошедшие годы было проведено четыре таких крупных конференции, и их общей чертой было выделение исследовательских вопросов, главным образом, в области поведенческой психологии. На 4-й конференции (Pitlochry, 1980) основное внимание уделялось оценке и лечению хронических заболеваний, хотя был представлен ряд других отдельных статей.Главы 4, 5, 8, 10 и 11 основаны на докладах однодневного симпозиума по клинической психологии и соматическим заболеваниям (на который были приглашены врачи общей практики), хотя глава 8, в частности, содержит гораздо более широкий обзорный документ, чем оригинал доклада конференции; и глава 13 также является значительно расширенной версией документа, принятого на конференции, но не представленного на ней. Главы 15, 16, 18 и 19 основаны на материалах симпозиума по поведенческим подходам к уходу за пациентами длительного психиатрического лечения.Главы 2 и 3 основаны на приглашенных индивидуальных докладах, представленных на конференции. По просьбе издательства заказан дополнительный материал.

Ключевые слова

оценка клиническая психология психология

Редакторы и сотрудники

  1. 1. Королевский госпиталь Гартнавел, Глазго, Шотландия,

Библиографическая информация

  • Заголовок книги Клиническая психология и медицина
  • Подзаголовок книги Поведенческая перспектива
  • Редакторы Крис Мэйн
  • DOI https: // doi.org / 10.1007 / 978-1-4684-4136-9
  • Информация об авторских правах Springer-Verlag США 1982 г.
  • Имя издателя Спрингер, Бостон, Массачусетс
  • электронные книги Архив книг Springer
  • ISBN в твердом переплете 978-0-306-40900-4
  • ISBN в мягкой обложке 978-1-4684-4138-3
  • электронная книга ISBN 978-1-4684-4136-9
  • Номер издания 1
  • Количество страниц XII, 372
  • Количество иллюстраций 0 ч / б иллюстраций, 0 цветных иллюстраций
  • Темы Клиническая психология
  • Купить эту книгу на сайте издателя
.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *