Аллен роберт множественные источники дохода pdf: Читать онлайн «Множественные источники дохода» автора Аллен Роберт Г — RuLit

Упаковка и название могут иметь решающее значение для продажи продукта. Аллен упоминает предпринимателя, который сжал сотни классических книг на две страницы каждая и сопоставил их как Compact Classics . Но никто не купил.То же самое содержимое было переупаковано в The Great American Bath Book и принесло миллионы долларов. Он «взломал код» для получения максимальной отдачи от своего продукта.

Иногда изменение всего одного слова имеет решающее значение. Аллен упоминает книгу Джо Карбо The Lazy Man’s Way to Riches , которую Карбо первоначально пытался продать с помощью газетной рекламы, включающей строку «Как зарабатывать 50 000 долларов в год ленивым способом». Поступило лишь небольшое количество заказов.Он изменил цифру на 20 000 долларов, и это принесло ему состояние. В чем разница? Люди не могли себе представить, что зарабатывают лишние 50 000 долларов в год, но они могли представить себе, как зарабатывают дополнительные 20 000 долларов. Он подобрал неотразимую приманку для голодной рыбы.

На более глубоком уровне никогда не забывайте, что цель построения бизнеса — привлечь долгосрочных клиентов, которые в течение 10-15 лет принесут вам большие деньги. Вы можете продавать ряд продуктов в свою базу данных. Если они доверяют вам, люди будут покупать то, что вы порекомендуете.

Заключительные комментарии

Аллена критиковали за то, что он гений маркетинга, но на самом деле не предоставляет ничего ценного, и вы можете не согласиться с некоторыми из его методов и идей. Но основная идея множественных потоков дохода ценна. Имейте в виду, что глава о потоках из Интернета уже устарела.

В том же духе

Роберт Г. Аллен

Выросший в небольшом городке Альберта, Канада, в 1950-х годах религиозными родителями, в молодости он провел два года, выполняя миссионерскую работу для своей церкви на Таити.В 1974 году он получил степень магистра делового администрирования в Университете Бригама Янга в Юте, но не смог получить желаемую корпоративную работу. Получив удовольствие от книги Уильяма Никерсона « Как я превратил 1000 долларов в 1 миллион долларов в сфере недвижимости — в мое свободное время », Аллен поступил в ученики к богатому застройщику и сам стал инвестором в недвижимость. Он поделился секретами своего успеха с несколькими друзьями, которые преуспели. В 1985 году он основал собственную тренинговую компанию для продвижения своих идей, и он продолжает проводить семинары и писать.Книги Аллена включают Создание богатства (1983) и Ничего не упадет в 2000-е годы (2004).

Множественные потоки доходов Роберт Г. Аллен Скачать

«Множественные потоки доходов Роберта Г. Аллена» действительно легко понять и прочитать, автор хорошего сообщения может помочь вам изменить свое мышление и стать более финансово независимым.

Резюме нескольких потоков доходов Роберта Г. Аллена

Роберт Г. Аллен «Несколько потоков доходов» «» — популярная книга из категории «Бизнес и деньги». Это одна из тех книг, которые большинство людей пропускают в разделе «Книги доброй воли», которые действительно могут навсегда изменить вашу жизнь. Эта книга посвящена тому, как разбогатеть и жить лучше. Эта книга помогает узнать, КАК использовать свои деньги, чтобы зарабатывать деньги для вас. Это дает вам четкое представление о том, как использовать свои деньги, чтобы зарабатывать деньги для вас.Книга не только меняет нашу финансовую точку зрения на деньги, но и объясняет, почему бедные люди пытаются сэкономить, а богатые вкладывают деньги. Он также учит вас, как развивать финансовые привычки богатых, даже если вы не зарабатываете деньги. Его необходимо прочитать всем, кто хочет изменить свое мнение о деньгах, жизни и успехе. Книга честно помогает вам понять, на что вам СЛЕДУЕТ тратить деньги. Его легко читать, а информация внутри бесценна.

Вы должны быть непредвзятыми и быть готовыми слушать и принимать слова автора и претворять их в жизнь, получая больше образования.Это действительно хороший совет. Это не книга о том, чтобы быстро разбогатеть. Скорее, он правдиво учит вас деньгам и работе. Он предлагает несколько хороших идей, с которыми вы, возможно, не знакомы, относительно инвестирования и построения финансового будущего. Основные принципы заключаются в том, что вы должны построить свою колонку активов, чтобы вы могли получать достаточно дохода, чтобы выйти из «крысиных бегов» (то есть ежедневного гринда с 9 до 5). Предполагается, что ваши активы приносят достаточно пассивного дохода, чтобы вы могли жить за счет них в одиночку вместо своей «нормальной» работы.Независимо от вашего уровня образования, вам будет полезно прочитать это ясное объяснение того, как на самом деле работает экономика Америки (и экономики других стран). В общем, мы определенно порекомендуем, если вам интересно, как по-новому думать о деньгах, или даже о детях старшего возраста как о хорошей основе в финансах.

• Название книги Роберт Г. Аллен «Множественные потоки доходов»
• Дата публикации:
• Язык: английский
• Жанр: самопомощь, бизнес
• Формат: PDF / ePub
• Размер: 1 МБ
• Страниц: 262
• Цена: Бесплатно

Скачать бесплатно электронную книгу в формате ePub / PDF

Нажмите кнопку ниже, чтобы бесплатно загрузить электронную книгу в формате ePub / PDF.Это полный учебник, который теперь доступен на нашем сайте в форматах PDF и ePub.

PDF

Рейтинг лучших инвестиций с пассивным доходом

Если вы хотите достичь финансовой свободы до достижения традиционного пенсионного возраста (60+), вы должны получить пассивный доход. В этом посте будут рассмотрены лучшие инвестиции в пассивный доход, которые помогут вам достичь этого в нашей текущей среде с низкими процентными ставками.

Пассивный доход — это святой Грааль личных финансов.Если у вас достаточно пассивного дохода, чтобы покрыть желаемый образ жизни, то вы наконец-то свободны! Вы можете говорить и делать все, что хотите. Слишком много людей не могут жить своей правдой из-за отсутствия пассивного дохода.

Однако единственный способ получить полезный пассивный доход — это создать облагаемый налогом инвестиционный портфель, который включает в себя вложения в недвижимость, альтернативные инвестиции и многое другое.

Максимальное увеличение вашего 401k, IRA и Roth IRA — отличные ходы. К сожалению, они не могут получать пассивный доход, чтобы жить, пока вам не исполнится 59 лет.5, в большинстве случаев. Когда дело доходит до достижения финансовой свободы, есть надежда, что мы добьемся ее в кратчайшие сроки.

Почему я сосредоточился на увеличении пассивного дохода

Примерно после 30 ^-х дней подряд, когда я работал по 12+ часов в день и ел резиновые куриные обеды в бесплатном кафетерии нашей компании, я решил, что с меня хватит. Работа в инвестиционном банке утомляла меня. Мне нужно было получать больше пассивного дохода, чтобы вырваться на свободу.

Я никак не мог продержаться более пяти лет, работая в скороварке вроде Уолл-стрит.Я начал заниматься пассивным доходом в 1999 году.

Однако только после финансового кризиса 2008–2009 годов я стал одержим построением пассивного дохода. Предыдущий финансовый кризис сделал работу в сфере финансов неинтересной. Я уверен, что многие люди во время глобальной пандемии так же относятся к своей профессии.

Только в 2012 году я получил достаточно пассивного дохода (~ 80 000 долларов), чтобы освободиться от работы. И только в 2017 году я смог получить достаточно пассивного дохода, чтобы заботиться о семье (200000 долларов).Сегодня, в 2021 году, по моим оценкам, мы с женой получим пассивный доход примерно в 300000 долларов (таблица в конце с разбивкой по различным источникам пассивного дохода).

Мы уже обсуждали, как начать создавать пассивный доход ради финансовой свободы. Теперь я хотел бы ранжировать различные потоки пассивного дохода на основе риска, доходности, осуществимости, ликвидности, активности и налогов.

Я обновляю свой рейтинг пассивного дохода на 2021+, учитывая, что так много изменилось с тех пор, как мой первоначальный рейтинг пассивного дохода вышел в 2015 году.Ключевым отличием от моего лучшего рейтинга инвестиций с пассивным доходом является включение налогов в качестве новой переменной рейтинга. В конце концов, налоговый режим может существенно повлиять на доходность.

Лучшие рейтинги пассивного дохода основаны на моем собственном опыте реальной жизни, когда я пытался создать несколько типов источников пассивного дохода за последние 22 года.

Лучшие инвестиции с пассивным доходом начинаются с сбережений

Безусловно, самая важная причина для экономии заключается в том, чтобы у вас было достаточно денег, чтобы делать то, что вы хотите и когда хотите, и никто не говорит вам, что делать.Финансовая свобода — лучшее!

Звучит неплохо, правда? Если бы только существовала формула или диаграмма, такая как диаграмма 401k по возрасту, которая дает людям рекомендации о том, сколько и как долго нужно откладывать, чтобы достичь финансовой свободы.

К сожалению, экономия денег — это только первый шаг к созданию пассивного дохода. Еще важнее понять, как правильно инвестировать свои сбережения.

Если вы можете максимально увеличить свой 401k или максимальный IRA, а затем сэкономить дополнительно 20% от вашего взноса после уплаты налогов и после выхода на пенсию, хорошие вещи действительно начнут происходить.Конечная цель, которую я рекомендую, — это сделать стрельбу, чтобы сэкономить 50% своего дохода после уплаты налогов или больше.

Это ваш облагаемый налогом пенсионный портфель, который позволит вам досрочно выйти на пенсию и делать все, что вы хотите. Потому что именно ваш облагаемый налогом пенсионный портфель дает пассивный пенсионный доход. Вы не можете прикасаться к своим 401 (k) и IRA до 59,5 лет без 10% штрафа.

Пандемия показала нам, что если мы ХОТИМ сэкономить больше, то сможем. Перед началом пандемии U.С. норма личных сбережений колеблется в районе 5% — 7%. Теперь похоже, что средняя норма сбережений может постоянно превышать 10%. Давайте посмотрим на лучшие инвестиции в пассивный доход на 2021 год и далее.

Рейтинг лучших инвестиций с пассивным доходом

Ниже приведены восемь лучших инвестиций в пассивный доход, которые стоит рассмотреть. Каждый поток пассивного дохода будет ранжироваться на основе риска, доходности, осуществимости, ликвидности, активности , и налогов. Каждый критерий получит оценку от 1 до 10.Чем выше оценка, тем лучше.

• Оценка риска 10 означает отсутствие риска. Оценка риска 1 означает, что риск очень высок.

• Оценка доходности 1 означает, что доходность ужасна по сравнению с безрисковой ставкой. Оценка доходности 10 означает, что у вас самый высокий потенциал получения максимальной прибыли по сравнению со всеми другими инвестициями.

• Оценка выполнимости 10 означает, что это может сделать каждый. Оценка осуществимости 1 означает, что существуют высокие требования, чтобы иметь возможность инвестировать в такой актив.

• Оценка ликвидности 1 означает, что из инвестиции очень сложно вывести деньги или продать без штрафных санкций или в течение длительного периода времени. Оценка ликвидности 10 означает, что вы можете мгновенно получить доступ к своим средствам без штрафных санкций.

• Оценка активности 10 означает, что вы можете расслабиться и ничего не делать для получения дохода. Оценка активности 1 означает, что вам нужно управлять своими инвестициями в течение всего дня, как если бы вы работали на дневной работе.

• Налоговая оценка 1 означает, что инвестиции облагаются налогом по максимально возможной ставке, и вы ничего не можете с этим поделать.Налоговая оценка 10 означает, что инвестиция генерирует наименьшее возможное налоговое обязательство, или вы можете сделать что-то, чтобы снизить налоговое обязательство.

Чтобы ранжирование было как можно более реалистичным, все оценки указаны относительно друг друга. Кроме того, критерии возврата основаны на попытке получения пассивного дохода в размере 10 000 долларов в год.

Давайте посмотрим на мою общую диаграмму рейтинга лучших инвестиций с пассивным доходом.

Рейтинг # 8: Одноранговое кредитование (P2P)

Наименее лучшая инвестиция с пассивным доходом — это P2P-кредитование.P2P-кредитование началось в Сан-Франциско с Lending Club и Prosper в середине 2000 года. Идея однорангового кредитования состоит в том, чтобы избавиться от банков-посредников и помочь заемщикам, которым отказано в получении ссуд по потенциально более низким ставкам по сравнению со ставками более крупных финансовых учреждений. То, что когда-то было зарождающейся отраслью, теперь превратилось в многомиллиардный бизнес с полным регулированием.

Ведущие кредиторы P2P заявляют, что с диверсифицированным портфелем из 100 или более облигаций инвесторы могут получать годовой доход от 5% до 7%.Раньше доходность была выше, но возросшая денежная масса снизила доходность.

Самая большая проблема с кредитованием P2P заключается в том, что люди не возвращают деньги инвесторам, например. заемщики не выплачивают свои кредиты. Есть что-то, что просто не устраивает людей, нарушающих свои контрактные обязательства.

Со временем доходность P2P-индустрии снизилась из-за усиления конкуренции и усиления регулирования. В результате я считаю, что зарабатывание денег через P2P-инвестирование — один из худших способов получения пассивного дохода сегодня.Тем не менее, акции Lending Club в 2021 году загорятся, так что что-то должно просачиваться в пространстве.

Риск: 4, Рентабельность: 2, Осуществимость: 8, Ликвидность: 4, Активность: 7, Налоги: 5. Общий балл: 30

Рейтинг # 7: Инвестиции в частные инвестиции

Прямое инвестирование в акционерный капитал может быть огромным источником прироста капитала при правильных вложениях. Если вы найдете следующий Google, прибыль сведет на нет все остальные инвестиции в пассивный доход.Но, конечно, найти следующий Google — сложная задача, поскольку большинство частных компаний терпят неудачу. Кроме того, лучшие инвестиционные возможности всегда принадлежат наиболее связанным инвесторам.

Наиболее ликвидными частными инвестициями являются вложения в акционерные или кредитные хедж-фонды, фонды недвижимости и фонды частных компаний. Обычно периоды блокировки составляют от 3 до 10 лет, поэтому рейтинг ликвидности низкий. Эти фонды должны, по крайней мере, обеспечивать некоторое полурегулярное распределение пассивного дохода.

Наименее ликвидными из частных инвестиций являются инвестиции напрямую в частную компанию.Вы можете быть заперты навсегда и получать нулевые дивиденды или выплаты.

Доступ к частным инвестициям обычно ограничен аккредитованными инвесторами (доход 250 000 долларов на человека или 1 миллион долларов США без учета основного места жительства), поэтому оценка осуществимости составляет всего 2.

Но оценка активности — 10, потому что вы ничего не можете сделать, даже если бы захотели. Вы инвестируете на длительный срок. Оценка риска и доходности во многом зависит от вашей инвестиционной проницательности и доступа.

Трудно измерить прибыль в размере 10 000 долларов в год от прямых инвестиций, если только вы не инвестируете в фонд недвижимости или фонд с фиксированным доходом. Такие фонды обычно нацелены на 8-15% годовой доходности, что соответствует потребности в капитале от 83 000 до 125 000 долларов.

Риск: 5, Рентабельность: 7, Осуществимость: 2, Ликвидность: 2, Активность: 10, Налоги: 6. Общий балл: 32

Ранг # 6: Депозитный сертификат (CD) / Денежный рынок

Было время, когда CD или счета денежного рынка давали приличную доходность 4% +.В настоящее время вам повезет найти 5-7-летний компакт-диск с доходом выше 1,5%. В компакт-дисках замечательно то, что здесь нет минимального дохода или чистой стоимости для инвестирования.

Кто угодно может пойти в свой местный банк и открыть компакт-диск желаемой продолжительности. Кроме того, CD и счет денежного рынка застрахованы FDIC на сумму до 250 000 долларов на человека и 500 000 долларов на совместный счет.

Теперь вы можете получить только онлайн-счет на денежном рынке с оплатой 0,4% по состоянию на октябрь 2021 года, потому что ФРС снизила ставки до 0%.Для сравнения, доходность 10-летних казначейских облигаций колеблется в районе 1,3%. Проблема с владением 10-летней облигацией заключается в том, что вы должны владеть облигацией в течение 10 лет, чтобы гарантировать получение текущей доходности.

Сейчас требуется огромное количество капитала, чтобы получить хоть сколько-нибудь значимый пассивный доход за счет сбережений. Чтобы генерировать 10 000 долларов пассивного дохода в размере 0,4% в год, требуется 2 500 000 долларов капитала! По крайней мере, вы знаете, что ваши деньги в безопасности, что хорошо на медвежьих рынках.

Огромное падение процентных ставок является причиной того, почему разумно снизить безопасную норму вывода средств при выходе на пенсию и / или увеличить чистую стоимость активов перед выходом на пенсию.Сегодня требуется гораздо больше капитала, чтобы получить такую ​​же сумму скорректированного с учетом риска дохода.

Процентные ставки восстанавливаются сейчас, когда экономика восстанавливается. ФРС также заявила, что начнет сокращаться в конце 2021 года. Таким образом, вкладчики должны выиграть, но инвесторы могут увидеть более волатильный период.

Воспользуйтесь снижением процентных ставок

Главное, что могут сделать сообразительные инвесторы, чтобы воспользоваться огромным падением процентных ставок, — это рефинансировать долг или взять долг и инвестировать в более прибыльные инвестиции.

По крайней мере, домовладельцы должны рефинансировать свою ипотеку. Посетите Credible, мой любимый рынок ипотечного кредитования, где кредиторы соревнуются за ваш бизнес. Узнать реальную ставку по ипотеке можно бесплатно.

Лучшая стоимость ипотеки — это рефинансирование или получение фиксированной ставки по ипотеке на 15 лет, за которой следует фиксированная ставка на 30 лет. Средняя фиксированная ставка по ипотеке на 15 лет ниже, чем средняя ставка 5/1 ARM. Это аномалия, которой стоит воспользоваться.

Риск: 10 (нет риска), доходность: 1 (худшая доходность), осуществимость: 10 (любой может открыть сберегательный счет).Ликвидность: 7 (легко доступны сбережения, но не компакт-диски без штрафа). Активность: 10 (вам не нужно ничего делать, чтобы получать пассивный доход. Налоги: 5 (процентный доход облагается налогом как обычный доход). Общий балл: 43

Рейтинг # 5: Физическая недвижимость

Недвижимость — мой любимый класс активов для создания богатства, потому что он прост для понимания, обеспечивает убежище, является материальным активом, не теряет мгновенной стоимости, как акции, в одночасье и приносит доход. Когда мне было 20-30 лет, я считал, что владение арендуемой недвижимостью является лучшим вложением пассивного дохода.

Единственный недостаток владения физической недвижимостью — это то, что она плохо оценивается по переменной Activity из-за арендаторов и проблем с техническим обслуживанием. Вам может повезти с хорошими арендаторами, которые самодостаточны и никогда вас не беспокоят. Или вы можете застрять с арендаторами, которые никогда не платят вовремя, и устраивать домашние вечеринки, разрушающие дом.

Владение вашим основным местом жительства означает, что вы нейтрально относитесь к рынку недвижимости. Аренда означает, что вам не хватает рынка недвижимости. Только после покупки двух или более объектов недвижимости вы действительно приобретаете недвижимость.Вот почему каждый должен владеть своим основным местом жительства, как только он узнает, что хочет остаться там на 5-10 лет. Инфляция — слишком мощная сила, чтобы бороться с ней.

Чтобы получить чистую операционную прибыль после налогообложения в размере 10 000 долларов США (NOPAT) за счет сдачи в аренду недвижимости, вы должны владеть недвижимостью стоимостью 50 000 долларов США с неслыханной чистой арендной доходностью 20%, недвижимостью в размере 100 000 долларов США с редкой 10% чистой арендной доходностью или более реалистичная недвижимость за 200 000 долларов с чистой арендной доходностью 5%.

На побережье сложно получить высокий доход от аренды

В дорогих городах, таких как Сан-Франциско и Нью-Йорк, чистая арендная доходность (максимальная ставка) может упасть до 2.5%. Это признак того, что есть много ликвидности, покупающей недвижимость в основном для повышения ее стоимости. На втором месте — получение дохода. Это более рискованное предложение, чем покупка недвижимости на основе дохода от аренды.

В недорогих городах, например, на Среднем Западе и Юге, чистая доходность от сдачи в аренду может легко находиться в диапазоне от 7% до 10%, хотя рост может быть более медленным.

Я настроен оптимистично в отношении недвижимости в самом сердце Америки и активно покупаю там коммерческую недвижимость с помощью краудфандинга и специальных REIT, о которых мы поговорим подробнее ниже.

Недвижимость имеет большие налоговые льготы

Налоговые льготы владения недвижимостью очень привлекательны. Первые 250 000 долларов прибыли не облагаются налогом на человека. Если вы женаты и вместе владеете недвижимостью, то при продаже вы получите не облагаемую налогом прибыль в размере 500 000 долларов.

Тогда есть возможность обменять собственность, которой вы владеете, на другую собственность через обмен 1031, так что вам не нужно платить налог на прирост капитала.

Если вы владеете арендуемой недвижимостью, вы можете взять на себя безналичные расходы на амортизацию, чтобы уменьшить налог на доход от аренды.Долгосрочное владение собственностью — один из самых проверенных способов накопления богатства и получения пассивного дохода для среднего американца.

Я считаю, что есть привлекательная возможность для покупки недвижимости в 2020 году и в последующий период из-за низких ставок по ипотечным кредитам, ротации акций и стремления к большему доходу и меньшей волатильности. Я лично собираюсь купить еще один дом для одной семьи для сдачи в аренду.

Кроме того, стоимость арендного дохода значительно выросла, так как процентные ставки сильно снизились.Поэтому я считаю, что покупка арендуемой недвижимости в условиях низких процентных ставок — это хорошо, потому что оценка арендной собственности не выросла так сильно, как денежный поток, который они генерируют.

Риск: 7, Рентабельность: 8, Осуществимость: 7, Ликвидность: 6, Активность: 6, Налоги: 10. Общий балл: 44

Рейтинг # 4: Создание собственных продуктов

Если вы творческий человек, возможно, вы сможете производить продукт, который будет обеспечивать стабильный поток пассивного дохода на долгие годы.В крайнем случае, Майкл Джексон делает больше мертвых, чем живых. Это связано с гонорарами, которые его поместье получает за все песни, которые он продюсировал за свою карьеру. По данным Forbes, после смерти Майкла его состояние составило более 2,5 миллиардов долларов.

Конечно, маловероятно, что кто-то из нас сможет повторить гений Майкла Джексона, но вы можете создать свою электронную книгу, электронный курс, удостоенную наград фотографию или песню, чтобы создать свой собственный пассивный доход.

Пример продукта

В 2012 году я написал 120-страничную электронную книгу о переговорах по выходным пособиям.Сегодня книга выходит 5-м изданием к 2021 году и насчитывает 200 страниц. Он регулярно продает около 50 копий в месяц по 87–97 долларов за штуку без особого постоянного обслуживания.

Чтобы получать ~ 50 000 долларов в год пассивного дохода от книги, мне нужно было бы инвестировать 1 250 000 долларов в актив, который дает 4% доходности. Следовательно, чтобы зарабатывать 10 000 долларов пассивного дохода в год, потребуется около 250 000 долларов капитала.

Кто бы мог подумать, что книга об увольнении может регулярно приносить такой доход? Мы так заняты своей работой, что наше детское творчество со временем, к сожалению, исчезает.Теперь, когда миллионы рабочих мест находятся под угрозой, книга стала лучше продаваться.

Использование Интернета для создания, подключения и продажи. Стоимость запуска низкая, и запустить собственный сайт стало проще, чем когда-либо. Единственный риск — это потерянное время и раненное эго.

Вот мое пошаговое руководство о том, как создать собственный прибыльный сайт менее чем за 30 минут. Вы хотите создать онлайн-бизнес, который невозможно остановить.

Ниже приведен отчет о реальных доходах блоггера по личным финансам, который запустил свой сайт на стороне во время работы.

Если вы творческий человек, который гордится тем, что зарабатывает деньги самостоятельно, создание собственного продукта — один из лучших способов. После производства вашего продукта маржа очень высока. Единственное, что вам нужно сделать, — это со временем обновлять продукт.

Риск: 10, Рентабельность: 8, Осуществимость: 7, Ликвидность: 6, Активность: 7, Налоги: 7. Общий балл: 45

Место 3: фиксированный доход / облигации

Поскольку процентные ставки снижались в течение последних 30 лет, цены на облигации продолжали расти.С 10-летней доходностью (безрисковой ставкой) примерно 1,3% мы находимся в интересной ситуации.

Доходность 10-летних облигаций в августе 2020 года составляла всего 0,51%. Я считаю, что долгосрочные процентные ставки могут оставаться низкими в течение длительного времени. Достаточно взглянуть на процентные ставки в Японии, которые отрицательны (инфляция выше номинальной процентной ставки).

обеспечивают отличное защитное распределение инвестиционного портфеля, особенно в периоды неопределенности, например, во время пандемии коронавируса.Если вы держите государственную облигацию до погашения, вы получите обратно все купонные выплаты и основную сумму. Но, как и в случае с акциями, существует множество различных типов инвестиций в облигации.

Кто угодно может купить облигационный ETF, такой как IEF (7-10-летний казначейский фонд), MUB (фонд муниципальных облигаций) или фонд с фиксированным доходом, такой как PTTRX (Pimco Total Return Fund). Вы также можете купить индивидуальные корпоративные или муниципальные облигации.

Муниципальные облигации особенно привлекательны для лиц с более высокими доходами, которые сталкиваются с высокой предельной налоговой ставкой.Вы также можете напрямую покупать казначейские облигации через свою брокерскую онлайн-платформу.

Основная проблема, с которой люди сталкиваются с облигациями, — это их более низкая историческая доходность по сравнению с акциями. Однако в сочетании с более низкой волатильностью, более высокими купонными выплатами и защитой в периоды неопределенности облигации являются привлекательными инвестициями.

Посмотрите, как выглядели долгосрочные облигации и акции за последние 20 лет. На самом деле, долгосрочные облигации оказались лучше!

Основной концерн по облигациям

Основное беспокойство по облигациям вызывает то, что ставка по федеральным фондам, вероятно, вырастет, учитывая рост инфляции.Если процентные ставки действительно повысятся, облигации упадут в цене при прочих равных. Фактически, сейчас рынки прогнозируют три повышения ставки ФРС к 2023 году.

Тем не менее, пока вы держите облигацию до погашения, вы должны вернуть свою первоначальную основную сумму вместе со всеми купонными выплатами, если вы покупаете облигацию с высоким рейтингом, например AA. Кроме того, ФРС четко заявила, что сохранит ставку по федеральным фондам на уровне 0% в течение следующих нескольких лет.

— отличное вложение, помогающее снизить волатильность вашего портфеля.Я надеюсь, что все хотя бы воспользуются более низкими процентными ставками и рефинансируют свою ипотеку.

Рефинансирование ипотеки или любого долга — один из самых простых способов получения нового пассивного дохода. Я рефинансировал свою ипотеку до 7/1 ARM под 2,25% с минимальными комиссиями в Credible.

В результате я увеличил свой денежный поток на 400 долларов в месяц, что похоже на увеличение пассивного дохода! К сожалению, в 2021 году ставки по ипотечным кредитам снова вырастут из-за более высоких инфляционных ожиданий. Но по историческим меркам они все еще очень низкие. Лучше рефинансировать сейчас, прежде чем ставки еще больше вырастут.

Риск: 8, Рентабельность: 3, Осуществимость: 10, Ликвидность: 7. Активность: 10. Налоги: 8. Общий балл: 46

Рейтинг # 2: Краудсорсинг недвижимости

В настоящее время мой любимый источник пассивного дохода — краудфандинг в сфере недвижимости. Краудфандинг в сфере недвижимости позволяет частным лицам покупать процентную долю проекта коммерческой недвижимости, которая когда-то была доступна только лицам со сверхвысоким уровнем дохода или институциональным инвесторам.

Владеть отдельной физической недвижимостью — это здорово, но это все равно, что вкладывать деньги в один актив в определенном месте с кредитным плечом.Если рынок пойдет вниз, ваши концентрированные инвестиции могут потерять много времени, если вы будете вынуждены продавать. Многие сделали это во время последнего финансового кризиса ..

Моя любимая платформа краудфандинга в сфере недвижимости для аккредитованных инвесторов — CrowdStreet. Они ориентированы на индивидуальные проекты недвижимости в 18-часовых городах. В таких местах, как Мемфис, Чарльстон и т. Д. Оценки обычно ниже, а чистая доходность от аренды выше.

Если вы не являетесь аккредитованным инвестором и любите вкладывать средства в диверсифицированные фонды, вы можете инвестировать в частный eREIT через Fundrise.Fundrise является лидером в этом более диверсифицированном стиле недвижимости и существует с 2012 года. Для среднего инвестора диверсифицированный eREIT, вероятно, является лучшим выходом.

В отличие от других пассивных инвестиций в списке, с краудфандингом в сфере недвижимости у вас, по крайней мере, есть физический актив в качестве залога. Обе платформы бесплатны для регистрации и изучения.

100% пассивный доход — это хорошо

Для тех из вас, кто не любит заниматься арендаторами и вопросами обслуживания, вложение в краудфандинг в сфере недвижимости — это замечательно.

В середине 2017 года я продал свою арендуемую недвижимость в Сан-Франциско за 30-кратную годовую валовую арендную плату. Я реинвестировал 500 000 долларов из вырученных средств в краудфандинговый портфель недвижимости. Цель заключалась в том, чтобы воспользоваться преимуществами более низких оценок по стране с гораздо более высокой чистой арендной доходностью. Замечательно, что не нужно заниматься вопросами обслуживания и проблемами арендаторов.

Недвижимость прибрежного города стала слишком дорогой. Я ожидаю, что люди и капитал естественным образом потекут в районы страны с более низкими затратами, особенно после пандемии.Будущее работы — отдаленное. Воспользуйтесь преимуществами демографического сдвига на несколько десятилетий внутри страны.

Кроме того, показатели eREIT от Fundrise были относительно стабильными во время спадов на фондовом рынке. Следовательно, если произойдет еще один обвал, Fundrise eREIT должны превзойти показатели. Недвижимость — это защита, потому что она становится более доступной по мере снижения ставок по ипотечным кредитам. Инвесторам нужны реальные активы, обеспечивающие убежище и доход.

Возможность инвестировать в недвижимость, но на 100% пассивно — отличное сочетание.Вы можете инвестировать в публично торгуемые REIT, а также в недвижимость. Однако, как мы видели во время резкого спада на фондовом рынке в марте 2020 года, показатели REIT были еще хуже.

Риск: 7, Рентабельность: 7, Осуществимость: 10, Ликвидность: 6, Активность: 10, Налоги: 7. Общий балл: 47

Рейтинг # 1: Дивидендные инвестиции

Лучшее вложение с пассивным доходом — это акции с выплатой дивидендов. Дивидендные и стоимостные акции возвращаются после отставания от роста акций во время пандемии.Ценность вернулась!

«Дивидендные аристократы» — это список компаний с голубыми фишками из списка S&P 500, которые продемонстрировали стабильный рост дивидендных выплат на протяжении многих лет.

Допустим, компания зарабатывает 1 доллар на акцию и выплачивает 75 центов в виде дивидендов. Это 75% дивидендов. Допустим, в следующем году компания зарабатывает 2 доллара на акцию и выплачивает 1 доллар в виде дивидендов. Хотя коэффициент выплаты дивидендов снижается до 50% из-за того, что компания хочет потратить больше капитальных затрат на расширение, по крайней мере, абсолютная сумма дивидендов увеличивается.

Дивидендные акции, как правило, представляют собой более зрелые компании, прошедшие стадию высокого роста. В результате они относительно менее волатильны с точки зрения фондового рынка. Коммунальные предприятия, телекоммуникации и финансовый сектор, как правило, составляют большинство компаний, выплачивающих дивиденды. В 2021 году дивидендная доходность S&P 500 составит около 1,6%, что примерно равно доходности 10-летних облигаций.

Технологии, Интернет и биотехнологии, с другой стороны, обычно не приносят никаких дивидендов. Это растущие акции, которые реинвестируют большую часть своей нераспределенной прибыли обратно в свою компанию для дальнейшего роста.Но акции роста могут легко потерять огромную ценность для инвесторов за короткий период времени.

Обратите внимание на дивидендную доходность

Для достижения годового пассивного дохода 10 000 долл. США с дивидендной доходностью ~ 1,5% по S&P 500 потребуется 667 000 долл. США. Вместо этого вы могли бы инвестировать в акции AT&T всего 154 000 долларов, учитывая расчетную дивидендную доходность компании в 6,5%.

Все зависит от вашей терпимости к риску. Я даю дивидендное инвестирование 5 по доходности, потому что процентные ставки по дивидендам относительно низкие.Кроме того, волатильность сейчас относительно высока.

Один из самых простых способов получить доступ к дивидендным акциям — это купить ETF, такие как DVY, VYM и NOBL, или индексные фонды. Кроме того, вы можете сделать это самостоятельно и использовать бесплатные финансовые инструменты Personal Capital для управления своим состоянием. Главное — постоянно инвестировать.

В долгосрочной перспективе очень сложно превзойти любой индекс. Следовательно, ключевым моментом является оплата минимально возможных комиссий, при этом инвестируя в основном в индексные фонды. Дивидендные индексы — это здорово, потому что они пассивны и ликвидны.

Однако, учитывая низкие ставки дивидендов и высокую волатильность после 12+-летнего бычьего рынка, показатель доходности ниже, чем в прошлом.

Риск: 6, Рентабельность: 5, Осуществимость: 10, Ликвидность: 9, Активность: 10, Налоги: 8. Общий балл: 48

Обзор лучших инвестиций в пассивный доход

Основываясь на моей новой шестифакторной модели для ранжирования лучших инвестиций с пассивным доходом, пять основных инвестиций с пассивным доходом составляют:

• Дивидендные акции
• Краудфандинг в сфере недвижимости
• Фиксированный доход (облигации)
• Создание собственных продуктов
• Владение арендуемой недвижимостью

Если вы можете выдержать случайную волатильность, инвестирование в дивидендные акции действительно является одним из лучших пассивных доходов инвестиции в долгосрочной перспективе.Если вы хотите меньшей волатильности с вероятной более высокой доходностью, вместо этого инвестируйте в краудфандинг недвижимости, аренду недвижимости и фиксированный доход.

Было время, когда я больше всего любил владеть недвижимостью. Это был мой любимый способ получать стабильный доход от аренды. Однако, как только я стал отцом в 2017 году, у меня больше не было столько времени и энергии, чтобы управлять недвижимостью.

Краудфандинг в сфере недвижимости через такие платформы, как Fundrise и CrowdStreet, являются хорошими решениями для моего инвестиционного капитала в недвижимость.100% пассивный доход — это прекрасно. Мне очень нравится сочетание владения твердым активом, которое приносит доход. Это более стабильный способ приумножить богатство.

Для тех, кто относится к творческим типам, создание собственного веб-сайта, подобного этому, и создание продуктов в Интернете кажется чрезвычайно полезным. Некоторые говорят, что заработать 1000 долларов самостоятельно — это все равно что заработать 5000 или 10 000 долларов на работе.

Тем не менее, блоггинг получит 1 балл в рейтинге активности, поскольку эти сообщения не пишутся сами по себе. Вместо этого вы действительно хотите создавать продукты, такие как книги или курсы, для пассивной продажи.

Наконец, владение недвижимостью в аренде становится более привлекательной, учитывая, насколько снизились процентные ставки. Стоимость арендного дохода выросла настолько, что я собираюсь купить еще одну физическую арендную недвижимость в 2021 году.

Я настроен оптимистично на рынке жилья в ближайшие несколько лет. В результате я хочу владеть как можно большим количеством сдаваемых в аренду объектов недвижимости, чтобы получать прибыль от повышения арендной платы и стоимости активов.

Таблица лучших инвестиций с пассивным доходом

Еще раз, вот лучшие инвестиции с пассивным доходом.Все восемь инвестиций в пассивный доход — подходящие способы получения дохода для финансирования вашего образа жизни. Правильные зависят от ваших личных предпочтений, понимания инвестиций, творческих способностей и интересов.

Увеличьте пассивный доход сегодня

Энтузиазм к работе особенно силен, когда ты молод и у тебя очень мало денег. После четырех лет обучения в средней школе, а затем еще четырех лет в колледже работа звучит как захватывающее приключение! Но через некоторое время ваша работа может начать вас обижать.

Возможно, ваш коллега намеренно пытается сделать вашу жизнь несчастной, потому что ему не нравится ваш успех. Может быть, вас обошли с повышением и повышением, потому что вы недостаточно рассказали о своих способностях. Может быть, вы ошибочно думали, что работаете в меритократии. Как бы то ни было, вы рано или поздно устанете.

Вот почему так важно действовать, пока у вас еще есть энергия. При минимальных процентных ставках создание пассивного дохода потребует много усилий и терпения.Начать сейчас!

Мои текущие инвестиции в пассивный доход 2021

Ниже приведены мои последние источники пассивного дохода, которые я создавал с 1999 года. Наш пассивный доход позволяет мне и моей жене оставаться дома с двумя детьми. Наша цель — стабильно получать 300 000 долларов пассивного дохода и к 2023 году переехать в детский сад на Гавайи.

Как видно из нашей диаграммы пассивного дохода, примерно половина нашего пассивного дохода поступает от недвижимости. Недвижимость — мой любимый класс активов для создания богатства, потому что он относительно стабилен, приносит доход и обеспечивает полезность.

В условиях открытой экономики я активно ищу предложения по гостиничной недвижимости на CrowdStreet. CrowdStreet фокусируется на возможностях недвижимости в 18-часовых городах, где оценки ниже, а ставки капитализации выше. Кроме того, CrowdStreet запустила фонд сдачи в аренду, чтобы воспользоваться преимуществами сильного рынка аренды.

Экономия на ранней стадии и зачастую вовсе не является жертвой. Вместо этого самая большая жертва — жить на чужих условиях из-за нехватки средств. Продолжайте создавать лучшие инвестиции с пассивным доходом, чтобы однажды стать свободным.

Помните: если сумма денег, которую вы откладываете и инвестируете, не повредит, значит, вы недостаточно откладываете и инвестируете. В конце концов, никто не заботится о ваших деньгах больше, чем вы.

Теперь вы знаете лучшие инвестиции в пассивный доход, пора начинать! Ваше будущее будет вам благодарно.

Присоединяйтесь к 50 000+ другим и подпишитесь на бесплатную рассылку Financial Samurai. Я пишу о помощи людям в достижении финансовой независимости с 2009 года.Все написано на собственном опыте.

Сравнение использования, стоимости и качества Medicaid и субсидируемого частного медицинского страхования для малообеспеченных взрослых | Неравенство в состоянии здоровья | Открытие сети JAMA

Вопрос Как соотносятся использование, стоимость и качество государственного (Medicaid) и частного (Marketplace) медицинского страхования?

Выводы В этом перекрестном исследовании с участием 8182 участников использовалась подобранная по шкале склонностей выборка, суженная до 5 процентных пунктов выше и ниже федерального порога уровня бедности, который разделяет право на участие в программах Medicaid и Marketplace (138%).Покрытие Marketplace было связано с меньшим количеством посещений отделений неотложной помощи и большим количеством посещений офисов, чем Medicaid, общие расходы были на 83% выше в покрытии Marketplace из-за гораздо более высоких цен, а расходы из кармана были в 10 раз выше в покрытии Marketplace; результаты по качеству обслуживания были неоднозначными.

Значение Это исследование показало, что страховое покрытие Medicaid и Marketplace существенно различается: большее количество посещений отделений неотложной помощи в рамках Medicaid может отражать ограниченный доступ к амбулаторному лечению или меньшие доплаты; Покрытие рынка было более дорогостоящим из-за более высоких цен, а также предусматривало более высокое разделение затрат для потребителей.

Важность На сегодняшний день существует мало точных данных, сравнивающих государственное и частное медицинское страхование. Поскольку политики рассматривают ряд политик для расширения охвата, понимание компромиссов между этими типами охвата имеет решающее значение.

Цель Чтобы сравнить месяцы покрытия, использования, качества и затрат между взрослыми с низкими доходами, получающими Medicaid, и теми, кто имеет субсидированное частное страхование (Marketplace).

Дизайн, обстановка и участники В этом кросс-секционном исследовании использовалась подобранная по шкале склонностей выборка взрослых, включенных в планы Medicaid или Marketplace в любой момент с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2015 г. Выборка была ограничена лицами с доходами чуть выше и ниже 138%. федерального уровня бедности (FPL), который представляет собой границу приемлемости между программами. Данные были получены от 3 агентств штата, объединивших требования по комплексному страхованию с данными о праве на доход для участников расширения Medicaid и Marketplace в Колорадо.Данные о доходах были связаны с базой данных требований всех плательщиков, а обобщенные линейные модели использовались для корректировки с учетом клинических и демографических факторов. Среди участников были 8182 небеременных взрослых с низким доходом в возрасте от 19 до 64 лет, которые были охвачены программой Medicaid или Marketplace в период с 2014 по 2015 год, с доходами от 134% до 143% от FPL.

Открытия Медицинское страхование через Медикейд штата Колорадо или рынок штата Колорадо.

Основные результаты и мероприятия Основным аналитическим подходом был многомерный регрессионный анализ выборки, сопоставленной по шкале предрасположенности.Основными исходами были месяцы страховки Medicaid или Marketplace, посещения офиса и отделения неотложной помощи (ED), госпитализации, связанные с амбулаторной помощью, и общие расходы. Для вторичных качественных результатов выборка, сопоставленная по шкале склонности, была расширена до 129–148% от FPL, чтобы обеспечить адекватный размер выборки. Вторичные результаты включали использование рецептурных лекарств, типы посещений отделения неотложной помощи, госпитализацию, наличные расходы и показатели клинического качества. Первичный анализ данных проводился с сентября 2018 года по июль 2019 года, а исправления были завершены в ноябре 2020 года.

Результаты Выборка с узким доходом, подобранная по шкале предрасположенности, включала в общей сложности 8182 участника (4091 человек, имеющих право на участие в программе Medicaid [50%]: средний [SD] возраст, 42,8 [13,6] лет; 2230 женщин [54,5%]; 4091 человек, отвечающих критериям участия в Marketplace [50%]) : средний [SD] возраст 42,7 [13,9] лет; 2229 женщин [54,5%]). Демографические различия между двумя группами были хорошо сбалансированы, все стандартизованные средние различия составляли менее 0,10. Охват рынка был связан с меньшим количеством посещений ED (в среднем 0,36 [95% ДИ, 0.32-0,40] посещения против 0,56 [95% ДИ, 0,50-0,62] посещения; P <0,001) и больше посещений офиса (амбулаторных), чем Medicaid (в среднем 2,22 [95% ДИ, 2,11–2,32] посещения против 1,73 [95% ДИ, 1,64–1,81] посещения; P <0,001) . Не было обнаружено различий в количестве госпитализаций, чувствительных к амбулаторной помощи (0,004 [95% ДИ, 0,001–0,006] против 0,007 [95% ДИ, 0,002–0,011]; P = 0,15). Общие затраты были на 83% выше в покрытии Marketplace (в среднем 4553 доллара США [95% доверительный интервал, 3368–5738 долларов США] по сравнению с 2484 долларами [95% доверительный интервал, 1760–3209 долларов США]; P <.001) почти полностью из-за более высоких цен, а личные расходы были в 10 раз выше (в среднем 569 долларов США [95% доверительный интервал, 337–801 доллар США] против 45 долларов США [95% доверительный интервал, 26–65 долларов США]; P <. 001). Пять из 12 вторичных показателей качества отдали предпочтение частному страхованию, а 1 - программе Medicaid.

Выводы и значимость В этом поперечном исследовании с подобранной оценкой предрасположенности охват Medicaid и Marketplace существенно различается. Публичное покрытие через Medicaid было связано с большим количеством посещений ED и меньшим количеством посещений офиса, чем покрытие частного Marketplace, что может отражать препятствия для амбулаторного лечения или более низкие барьеры разделения затрат на лечение ED в Medicaid.Результаты показывают, что страхование Medicaid было значительно дешевле для бенефициаров и общества, чем частное страхование, с неоднозначными результатами в отношении качества медицинского обслуживания.

Многочисленные исследования за последнее десятилетие оценили влияние медицинского страхования на использование, затраты и качество, и большая часть этих данных получена из исследований по программе Medicaid. ^{1 -4} Тем не менее, существует мало точных данных о сравнительном влиянии государственного и частного покрытия.

Основная причина этого пробела в литературе заключается в том, что лица с частным страхованием существенно отличаются от лиц с государственным страхованием. Medicaid распространяется на лиц с низким доходом, многие из которых являются инвалидами и не могут работать, в то время как большинство взрослых с частным покрытием получают страховку при трудоустройстве. Ошибочные обсервационные исследования показали, что Medicaid приводит к худшим результатам для здоровья по сравнению с частной страховкой ^{5 -7} или даже без страховки. ⁸ Но у этих исследований есть одна критическая слабость: неспособность адекватно контролировать индивидуальные социально-экономические и клинические факторы, мешающие им. ⁹ Как правило, исследования, в которых использовались административные данные или данные о претензиях, не могут учесть доход, один из ключевых факторов различий между государственным и частным страхованием, а анализы на основе опросов не имеют подробной клинической информации. ^{10 , 11} Наше исследование преодолевает эти ограничения с помощью нового набора данных, объединяющего данные о требованиях всех плательщиков и информацию о праве на получение льгот.

Понимание компромиссов между государственным и частным покрытием имеет решающее значение для политиков. Несколько штатов предлагают или внедряют расширения Medicaid, которые пытаются согласовать Medicaid с частным страхованием (например, более высокое разделение затрат) или включают частичное расширение, в котором некоторые люди с низким доходом вместо этого регистрируются в страховом покрытии Marketplace. ^{12 , 13} Другие штаты рассматривают возможность участия в программе Medicaid. ¹⁴ Избранный президент Джо Байден предложил вариант государственного страхования, в то время как другие демократы выступают за планы Medicare-for-All, которые заменят частное страхование государственным страхованием. ¹⁵

Учитывая этот политический контекст, наша цель состояла в том, чтобы использовать уникальный источник данных и естественный эксперимент, созданный Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA) в рамках расширения страхования на основе доходов для анализа различий в использовании, затратах и ​​качестве между низкими ценами. -доход взрослого населения с государственным или частным покрытием.

В нашем перекрестном исследовании использовалась подобранная по шкале склонности выборка для сравнения использования, качества обслуживания и затрат для лиц с Medicaid и субсидируемым страхованием Marketplace, с определением покрытия на основе порогового значения дохода 138% от федерального уровня бедности ( FPL).Согласно ACA, этот порог разделяет малообеспеченное население, не имеющее спонсируемой работодателем страховки, на 2 типа покрытия: Medicaid на уровне 138% или ниже FPL и субсидируемое покрытие Marketplace выше 138% FPL. Этот проект был одобрен наблюдательным советом Гарвардской школы общественного здравоохранения им. Т. Х. Чана. Поскольку в этом исследовании использовались ранее существовавшие вторичные данные для анализа, информированное согласие было отклонено. Это исследование проводилось в соответствии с Руководством по отчетности по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE).

Чтобы сравнить людей с одинаковым доходом, но с разными типами покрытия, мы ограничили выборки, отвечающие критериям Medicaid и Marketplace, в пределах 5 процентных пунктов от порогового значения FPL. Этот подход концептуально напоминает план прерывности регрессии, который исследует изменения в результатах чуть выше и ниже порога переменной сортировки. ¹⁶ Однако участие в страховании Medicaid и Marketplace является необязательным, и последнее требует надбавки, что создает неслучайный выбор, на который может повлиять основное состояние здоровья и потребность в уходе.Чтобы решить эту проблему, мы использовали сопоставление оценок предрасположенности на основе демографических и клинических характеристик для сравнения государственного и частного охвата с минимизацией искажений. ^{9 , 11}

Мы получили уникальный набор данных из 3 агентств штата, объединив требования по полному страхованию с данными о праве дохода для участников расширения Colorado Medicaid и участников Marketplace с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2015 г. (eMethods в Приложении).База данных требований всех плательщиков штата Колорадо содержит данные о страховании; использование и оплата амбулаторных, стационарных и отпускаемых по рецепту лекарств; и демографические данные получателя. Данные о доходах семьи, собранные при зачислении (в процентах от FPL), были предоставлены государством. Самый ранний показатель семейного дохода в каждом календарном году использовался для определения права на получение помощи в соответствии с подходом, основанным на намерении лечить.

Первоначальная непревзойденная выборка включала взрослых в возрасте от 19 до 64 лет с минимум 1 месяцем участия в программе Medicaid (посредством расширения права на участие в программе ACA) или покрытия Marketplace в любой момент в 2014 или 2015 году с доходами от 75% до 400% от FPL.Мы создали нашу первичную выборку для исследования, используя совпадение оценок предрасположенности в пределах узкого диапазона доходов на 5 процентных пунктов ниже и выше порогового значения приемлемого дохода 138%. В выборку были исключены беременные женщины, которые имеют разные критерии права на участие в программе Medicaid, и лица с доходом ниже 138% от FPL в рамках субсидируемого покрытия Marketplace (в основном лица, не имеющие права на участие в программе Medicaid на основании иммиграционного статуса).

В пределах этого диапазона доходов мы реализовали сопоставление оценок склонности 1: 1 для получения дохода, соответствующего критериям Marketplace.Модель оценки предрасположенности включала возраст, пол, статус между городом и деревней (на основе 3-значных почтовых индексов), индекс коморбидности Эликсхаузера, ¹⁷ и 5 наиболее распространенных состояний в выборке: гипертония, депрессия, хроническое обструктивное заболевание легких, гипотиреоз. и диабет (типы 1 и 2). Злоупотребление психоактивными веществами не рассчитывалось в индексе коморбидности Эликсхаузера, поскольку претензии с таким диагнозом обычно исключались штатом при построении базы данных требований всех плательщиков на основе федеральных постановлений.Мы не включали расу / этническую принадлежность, потому что они ненадежно отражаются в данных Marketplace и Medicaid (электронные методы в Приложении).

Нашими конечными областями были охват, использование, стоимость и качество. Результатами покрытия были месяцы Medicaid, месяцы Marketplace и месяцы любого типа покрытия. Первичные результаты использования — это количество амбулаторных посещений и посещений отделения неотложной помощи. Вторичными результатами использования были количество заполненных рецептурных препаратов и госпитализаций.

Что касается затрат, то первичным результатом была общая стоимость обслуживания по всем претензиям (включая наличные расходы и расходы, оплачиваемые страховщиком). Вторичными результатами были личные расходы (сумма, взимаемая с пациентов после учета сокращений распределения затрат на Marketplace) и нормализованные по цене расходы (при каждой оплачиваемой услуге, скорректированной с учетом средних цен Medicaid, чтобы отфильтровать разницу в ценах по типу страхования). ¹⁸

Первичным качественным результатом было количество госпитализаций, связанных с амбулаторной помощью. ¹⁹ Что касается вторичных исходов, мы измерили годовые показатели вакцинации против гриппа; маммограммы (женщины в возрасте 50-64 лет) ²⁰ ; скрининг на хламидиоз (женщины в возрасте 19-24 лет) ²¹ ; Использование β-адреноблокаторов (пациенты с ишемической болезнью сердца) ²² ; использование статинов (пациенты с диабетом старше 40 лет или с атеросклеротическим заболеванием) ²³ ; и анализ на гемоглобин A _1c , обследование глаз, ²⁴ и анализ мочи на микроальбумин (пациенты с диабетом). ²⁵ Мы также изучили несколько мер малоценной помощи: расширенная визуализация для неосложненных болей в спине или головных болях, рецепты наркотических средств при головных болях и рецепты антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей (eMethods в Приложении). ²⁶

Первичный аналитический подход заключался в многомерном регрессионном анализе выборки, подобранной по шкале предрасположенности. Мы использовали обобщенную линейную модель со следующими распределениями: отрицательное биномиальное распределение для месяцев охвата, показателей использования и госпитализаций, чувствительных к амбулаторной помощи, чтобы учесть избыточную дисперсию в базовых данных подсчета; биномиальное распределение с логит-ссылкой для двоичных показателей клинического качества; и гамма-распределение и ссылка на журнал для затрат. ²⁷ Для каждого результата мы представляем скорректированные ставки для Medicaid и Marketplace с использованием прогнозируемых предельных эффектов.

Независимая переменная, представляющая интерес, была индикатором соответствия требованиям Marketplace (доход> 138% FPL) по сравнению с правом на участие в программе Medicaid (≤138% FPL). Модели контролируются по возрасту, полу, календарному году, индексу коморбидности Elixhauser, 5 наиболее распространенным клиническим состояниям, перечисленным выше, и 3-значному почтовому индексу. В моделях, исследующих использование, качество и затраты, мы контролировали общее количество месяцев покрытия с аналогичными результатами.

Для результатов вторичного качества, большинство из которых использовалось для клинической подгруппы пациентов, мы расширили выборку, сопоставленную по шкале склонности, с 129% до 148% от FPL, чтобы гарантировать адекватный размер выборки, а затем были отобраны конкретные клинические подмножества на основе исключения. критерии из этой единственной сопоставленной выборки. Из-за риска переобучения мы также заменили трехзначные почтовые индексы на городское и сельское местожительство для этих регрессий.

Для всех исходов мы рассчитали P значений для каждого сравнения и предварительно заданные семейно скорректированные значения P в областях результатов охвата, использования, стоимости и качества для учета множественных сравнений.Мы использовали метод бесплатной понижающей передискретизации Вестфолла и Янга, ²⁸ , который учитывает вероятность ложного отклонения по крайней мере 1 истинной нулевой гипотезы в каждой области. ²⁹

Мы провели несколько анализов чувствительности (электронное приложение в Приложении). Во-первых, мы анализировали каждый год (2014 и 2015) отдельно, чтобы проверить, менялись ли результаты с течением времени. Во-вторых, мы оценили эффект исключения требований из первого месяца покрытия, поскольку участие в программе Medicaid (в отличие от покрытия Marketplace) иногда имеет обратную силу после посещения больницы или отделения неотложной помощи (ED), что может повлиять на использование и затраты.Точно так же мы оценили модель, исключающую всех лиц, чье первое заявление в году было обращением в отделение неотложной помощи или больницы в первый месяц действия страхового покрытия.

Мы также проанализировали изменения в типах посещений отделения неотложной помощи, используя обновленную версию алгоритма Нью-Йоркского университета. ^{30 , 31} Наконец, мы использовали более широкий диапазон доходов FPL от 129% до 148% для нашей сопоставленной выборки.

P <0,05 считалось значимым, и все значения P были двусторонними.Первичный анализ данных проводился в период с сентября 2018 года по июль 2019 года, а исправления были завершены в ноябре 2020 года с использованием STATA версии 14.0 (StataCorp LLC).

Характеристики образца и соответствие

В выборку с узким доходом, подобранную по шкале предрасположенности, вошли в общей сложности 8182 участника (4091 человек, отвечающий критериям Medicaid [50%]: средний возраст [SD], 42 года.8 [13,6] лет; 2230 женщин [54,5%]; 4091 Marketplace [50%]: средний [SD] возраст, 42,7 [13,9] года; 2229 женщин [54,5%]). В таблице 1 приведены описательные статистические данные для несогласованной выборки и сопоставленной выборки по шкале склонности. Демографические различия между двумя группами были хорошо сбалансированы, все стандартизованные средние различия составляли менее 0,10. После сопоставления средний доход группы, отвечающей критериям Medicaid, составлял 136% FPL, тогда как у группы Marketplace средний доход составлял 141% FPL (приблизительно 16000 долларов США против 16600 долларов США в год для человека или 27300 долларов США против 28300 долларов США для семьи из 3, по состоянию на 2015 г.).В непревзойденной выборке (n = 470417) лица, охваченные Medicaid (75–138% FPL), были в среднем моложе, непропорционально больше женщин и проживали в большей степени в городах, чем те, у кого есть доступ к Marketplace (370 739 участников Medicaid [78,8%]: в среднем [ SD] возраст, 38,0 [12,1] лет; 223 041 женщина [60,2%]; 99 678 подходящих для рынка [21,2%]; средний [SD] возраст, 45,7 [13,3] лет; 54 217 женщин [54,4%]; 138% — 400% FPL).

На рис. 1 и в таблице 2 показаны месяцы охвата для 2 групп.Мы обнаружили сильную сортировку по типам покрытия Medicaid и Marketplace на основе порогового уровня дохода ACA. Общее количество месяцев покрытия — при условии зачисления — было довольно схожим, с Medicaid было связано примерно с 2 дополнительными неделями покрытия в год (в среднем 8,90 [95% ДИ, 8,78–9,01] месяцев по сравнению с 8,48 [95% ДИ, 8,37–8,60] месяцев; P <0,001).

В таблице 2 также представлены результаты использования. Взрослые, имеющие право на участие в программе Medicaid, имели 0.На 49 меньше амбулаторных посещений (в среднем 1,73 [95% ДИ, 1,64–1,81] посещения по сравнению с 2,22 [95% ДИ, 2,11–2,32] посещений; P <0,001) и на 0,20 больше посещений в отделении неотложной помощи (среднее значение 0,56 [95%] ДИ, 0,50–0,62] посещений против 0,36 [95% ДИ, 0,32–0,40] посещений; P <0,001) в год, чем у взрослых, соответствующих критериям Marketplace. Взрослые, имеющие право на участие в Marketplace, получали на 0,88 рецептов больше (в среднем 8,29 [95% ДИ, 7,66-8,93] рецептов против 7,41 [95% ДИ, 6,84-7,97] рецептов; P = 0,02) в год, чем взрослые, имеющие право на Medicaid .Существенных различий в количестве госпитализаций не было.

Затраты и качественные результаты

В таблице 3 представлены различия в стоимости и качестве. Средние годовые расходы составили 2484 доллара (95% ДИ, 1760-3209 долларов) среди взрослых, имеющих право на Medicaid, и 4553 доллара (95% ДИ, 3368-5738 долларов) среди взрослых, имеющих право на участие в Marketplace ( P <.001). В среднем личные расходы составили 45 долларов США (95% доверительный интервал, 26–65 долларов США) на одного участника в год в рамках программы Medicaid по сравнению с 569 долларами США (95% доверительный интервал, 337–801 доллар США) на торговой площадке ( P <0,001). Нормализованные общие затраты не показали существенных различий по типу покрытия.

На рис. 2 представлены описательные результаты, в которых сравниваются средние фактические расходы на одно требование для различных типов использования. Распределение затрат на посещение и по рецепту было значительно выше в покрытии Marketplace, чем в Medicaid (20 долларов.29 против 2,80 доллара за посещение офиса, 106,21 доллара против 7,27 доллара за посещение неотложной помощи и 6,82 доллара против 2,40 доллара за рецепт; все P () <0,001), даже с учетом сокращения доли участия в федеральных расходах. Не было значительной разницы между взрослыми, имеющими право на Medicaid и Marketplace, по количеству госпитализаций, связанных с амбулаторной помощью (среднее значение, 0,007 [95% ДИ, 0,002-0,011] против 0,004 [95% ДИ, 0,001-0,006]; P = 0,15).

Наши результаты за 2014 год по сравнению с 2015 годом были в основном аналогичными, за некоторыми исключениями (eTable 1 в Приложении).Общее количество месяцев покрытия значительно различались в 2015 году, но не в 2014 году, в то время как количество отпускаемых по рецепту лекарств было значительно больше для покрытия Marketplace, чем Medicaid только в 2015 году (в среднем 8,26 [95% ДИ, 7,37–9,14] по сравнению с 5,86 [95% ДИ, 5,20–2]). 6.51]; P <.001).

После исключения первого месяца требований для каждого человека в каждом году (eTable 2 в Приложении) разрыв в посещениях ED между Medicaid и Marketplace сократился примерно на 30% (0,13 дополнительных посещений в год вместо 0.20), тогда как расходы были значительно выше в покрытии Marketplace, чем в Medicaid, даже после нормализации цен Medicaid (в среднем 1557 долларов США [95% доверительный интервал, 1303–1811 долларов США] против 1283 долларов США [95% доверительный интервал, 1038–1528 долларов США]; P =. 008). Исключение из выборки всех лиц, чья первая претензия в данном году была в отделении неотложной помощи или больнице (n = 182), дало те же результаты, что и исключение претензий в первый месяц от всех респондентов (таблица 3 в Приложении).

Более высокие показатели посещений ED в Medicaid, чем в Marketplace, присутствовали при большинстве основных типов посещений, включая экстренные посещения без предупреждения (0.11 против 0,07; P <0,001), срочные, но предотвратимые посещения (0,04 против 0,03; P = 0,001), посещения первичной медико-санитарной помощи (0,13 против 0,08; P <0,001) и несрочные посещения (0,12 против 0,08; P <.001) (eТаблица 4 в Приложении).

Выборка по шкале предрасположенности, использующая более широкий диапазон доходов (от 129% до 148% FPL), позволила добиться хорошего баланса демографических и клинических характеристик (eTable 5 в Приложении) и дала результаты, аналогичные результатам первичной модели (eTable 6 в Приложении). ).

Более крупная выборка также позволила нам оценить несколько результатов вторичного качества (таблица 7 в Приложении). Пять из наиболее важных мер по уходу были значительно выше для охвата Marketplace (маммограммы, скрининг на хламидиоз, гемоглобин A _1c , анализ мочи на микроальбумин среди пациентов с диабетом и вакцинация от гриппа), 1 был значительно выше для Medicaid (использование β-блокаторов для ишемической болезни сердца) и 2 существенно не различались. Ни одна из 4 малоценных мер по уходу существенно не различалась по типу покрытия.Статистическая значимость была аналогичной для значений P для каждого сравнения и для семьи, за исключением использования β-блокаторов.

В этом поперечном анализе подобранной по шкале склонности выборки взрослых с низким доходом, зачисленных в систему медицинского страхования, мы обнаружили заметные различия в использовании медицинских услуг и затратах между Medicaid и Marketplace с более скромными различиями в качестве медицинской помощи. Выявилось несколько моделей использования медицинских услуг.Medicaid была связана с меньшим количеством амбулаторных посещений и рецептов, но с большим количеством посещений ED, чем с покрытием Marketplace. Есть несколько возможных объяснений. Одна из возможностей заключается в том, что ограниченный доступ к амбулаторному лечению в рамках программы Medicaid заставил некоторых людей вместо этого обратиться за помощью в области ЭД. Одно недавнее исследование показало, что участники программы Medicaid испытывали более длительное время ожидания приема на прием, чем участники программы Marketplace, ³² , и более низкий уровень участия врачей в программе Medicaid является давней проблемой. ³³ Другое возможное объяснение состоит в том, что некоторые люди подписались на Medicaid, находясь в ED, потому что политика Medicaid, предусматривающая ретроактивное право на участие, создает дополнительные возможности для людей получить страховое покрытие; эта опция недоступна для покрытия Marketplace.Наш анализ, исключая претензии за первый месяц покрытия, подтвердил это объяснение, поскольку примерно 30% более высокого использования ED в Medicaid произошло в первый месяц участия.

Наконец, разница в использовании ED, скорее всего, отчасти была вызвана существенными различиями в распределении затрат между планами Medicaid и Marketplace. Право на участие в программе Medicaid было связано со средними наличными расходами на одно посещение ED в размере 7,27 долларов США по сравнению с 106,21 долларов США в покрытии Marketplace.Наш вывод о том, что частота посещений как неотложной, так и неотложной неотложной помощи была выше в Medicaid, предполагает, что часть этих дополнительных посещений была необходима по медицинским показаниям. В некоторых случаях более низкие показатели посещения отделения неотложной помощи в покрытии Marketplace могут потенциально отражать то, что больные пациенты избегают необходимой неотложной помощи из-за барьеров, связанных с разделением затрат.

Между тем, более высокое количество рецептурных лекарств среди тех, кто имеет покрытие Marketplace — несмотря на более высокие доплаты за лекарства — скорее всего, отражает большее количество амбулаторных посещений и возможностей получения рецептов.Влияют ли эти различия на здоровье ниже по течению — важный вопрос для будущих исследований.

Что касается затрат, то общие расходы на здравоохранение среди взрослых, имеющих право на участие в Marketplace, были более чем на 80% выше, чем среди взрослых, имеющих право на участие в программе Medicaid. Эта разница больше не была значимой, когда претензии были скорректированы с ценами Medicaid, что указывает на то, что разница в стоимости была вызвана более высокими ценами на те же услуги на Marketplace по сравнению с Medicaid.

Marketplace также было связано с 10-кратным увеличением личных расходов для участников с низким доходом, чем Medicaid.Этот вывод согласуется с предыдущими исследованиями, которые показали, что участники Marketplace несут более высокие наличные расходы и подвергаются большему риску чрезвычайно высоких расходов даже при значительных федеральных субсидиях. ^{10 , 32 , 34 , 35}

Что касается клинического качества, мы не обнаружили различий в отношении первичных исходов госпитализаций, чувствительных к амбулаторной помощи. Среди вторичных результатов 5 показателей благоприятствовали охвату Marketplace (хотя 1 показатель имел минимальную клиническую значимость, разница в вакцинации против гриппа составляла 1 процентный пункт), 1 показатель благоприятствовал Medicaid, а остальные (6 из 12) не показали значительных различий.Более низкие показатели маммографии и тестирования на хламидиоз в программе Medicaid согласуются с предыдущим анализом, хотя в этом исследовании не хватало индивидуальных показателей социально-экономического статуса. ³⁶ Результаты по измерению хронических заболеваний различались: более высокий уровень гемоглобина A _1c и определение микроальбумина в моче среди пациентов с диабетом в рамках покрытия Marketplace, но более высокие показатели назначения β-блокаторов для лечения ишемической болезни сердца в рамках Medicaid. Наш вывод об аналогичных показателях невысокой стоимости обслуживания в обоих типах страхования согласуется с предыдущим исследованием. ²⁶ В целом, наши результаты предполагают неоднозначную картину качества, с множеством вторичных результатов в пользу частного охвата, но более половины первичных и вторичных показателей не показывают значительных различий, как и в предыдущем квазиэкспериментальном исследовании, сравнивающем результаты Кентукки. Расширение Medicaid до расширения частного страхования Арканзаса для взрослых с низкими доходами. ³⁴

Наше исследование имеет важные ограничения.Во-первых, на основе уникальных данных, необходимых для этой оценки (одновременное расширение Medicaid и Marketplace, обмен данными о доходах на уровне штата при регистрации, и установленная база данных требований всех плательщиков), мы проанализировали один штат в США, который может ограничить обобщаемость. В таблице 8 Приложения представлены несколько ключевых характеристик штата Колорадо по сравнению с США в целом. В частности, в Колорадо ниже уровень участия в управляемой медицинской помощи Medicaid, чем в большинстве штатов, но по большинству других функций Medicaid и Marketplace, а также по незастрахованным ставкам и среднему доходу Колорадо достаточно близко к среднему по стране. ^{37 -39}

Во-вторых, план нашего исследования требовал от нас сопоставить данные о доходах из Marketplace и Medicaid с данными о требованиях всех плательщиков. С помощью Medicaid мы смогли сопоставить уникальный идентификатор Medicaid. Для Marketplace мы использовали вероятностное соответствие, которое дало совпадение для более 86% участников; несогласованные утверждения могли внести предвзятость.

В-третьих, ограничения набора данных не позволили проанализировать другие важные темы, включая расовые / этнические различия, типы врачей, оказывающих помощь, и различия между типами планов в рамках покрытия Marketplace и управляемого медицинского обслуживания Medicaid.Кроме того, заявления, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, в рамках покрытия Medicaid и Marketplace в основном отсутствовали в наборе данных, основанном на федеральных постановлениях; однако это отсутствие не препятствовало включению в исследование лиц с жалобами на злоупотребление психоактивными веществами. ⁴⁰

Наконец, наш анализ был наблюдательным. Несмотря на то, что мы использовали узкую полосу сопоставления дохода и оценки склонности, чтобы построить как можно более близкое к сопоставлению частное и государственное страхование, мы не можем исключить неизмеримое смешение.Одно важное различие в политике, которое может привести к путанице, заключается в том, что получатели Medicaid могут зарегистрироваться во время острого приступа, в то время как участники Marketplace не могут. Однако картина наших результатов была аналогичной, даже если исключить тех, чье первое зарегистрированное заявление было посещением отделения неотложной помощи или пребыванием в больнице. Более того, мы рассматриваем наш анализ как серьезное улучшение по сравнению с существующей литературой. Хотя в предыдущих исследованиях изучались различия между государственным и частным страхованием с использованием данных самооценки ^{10 , 11,32 , 33,35} или административных записей, в которых отсутствуют индивидуальные показатели социально-экономического статуса, ^{8 , 9} наше исследование использует подробную информацию о доходах, обширные данные о претензиях и дизайн, который сводит к минимуму смешение клинических различий и социально-экономического статуса.

Это перекрестное исследование с сопоставлением оценок склонностей выявило важные различия между страхованием Medicaid и Marketplace. Покрытие Medicaid было связано с большим количеством посещений ED и меньшим количеством посещений кабинета и рецептов, чем покрытие Marketplace, что может отражать большую трудность доступа к амбулаторному лечению и меньшие барьеры разделения затрат на лечение ED в Medicaid. Страхование Medicaid было значительно дешевле для бенефициаров и общества, в то время как результаты по качеству обслуживания были неоднозначными.Эти результаты имеют важное значение для политиков, рассматривающих альтернативные государственные и частные подходы к расширению охвата.

Принято к публикации: 14 ноября 2020 г.

Опубликовано: 5 января 2021 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2020.32669

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии. © 2021 Аллен Х и др. Открытая сеть JAMA .

Автор, ответственный за переписку: Бенджамин Д. Соммерс, доктор медицинских наук, Гарвард Т. Chan School of Public Health, 677 Huntington Ave, Room 406, Boston, MA 02115 ([email protected]).

Вклад авторов: Доктор Соммерс имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Allen, Gordon, Sommers.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Аллен, Ли, Бханджа, Соммерс.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Аллен, Гордон, Соммерс.

Статистический анализ: Аллен, Ли, Бханджа, Соммерс.

Получено финансирование: Аллен, Соммерс.

Административная, техническая или материальная поддержка: Gordon, Sommers.

Надзор: Аллен, Соммерс.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Аллен сообщил о получении грантов от Фонда Роберта Вуда Джонсона и Национальных институтов здравоохранения; и личные сборы от Управления ресурсов и служб здравоохранения, Общества исследований социальной работы, Мемориального фонда Милбанка и Redscout помимо представленных работ.Д-р Соммерс сообщил о получении грантов от Программы действий Фонда Роберта Вуда Джонсона, Baylor Scott & White и Фонда Содружества во время проведения исследования; личные гонорары от Health Research & Educational Trust Стипендия за должность редактора в Health Services Research, гонорар Медицинского общества Массачусетса за лекцию, гонорар городского института за рассмотрение гранта, гонорар AcademyHealth за рассмотрение гранта, гонорар Американского экономического журнала за рецензирование журнала ; и консультирование Департамента здравоохранения и семейного обслуживания штата Иллинойс Консультации помимо представленных работ.О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано программой «Политика действий» Фонда Роберта Вуда Джонсона.

Роль спонсора / спонсора: У спонсоров была возможность просмотреть рукопись, но они не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Заявление об ограничении ответственности: Мнения, выраженные здесь, не обязательно отражают точку зрения Фонда Роберта Вуда Джонсона.

Дополнительные взносы: Мы благодарим Департамент политики и финансирования здравоохранения штата Колорадо, Connect for Health Colorado и Центр повышения эффективности здравоохранения за техническую помощь и обмен данными, за которые была получена финансовая компенсация. Мы благодарим Kate Baicker, PhD, Mark Shepard, PhD, и Laura Wherry, PhD, за их полезные отзывы, и Peggah Khorrami, MPH, за ее помощь в исследованиях.

Блавин Ф, Карпман М, Амос D. С новыми рынками, созданными в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, все еще дешевле обслуживать людей с низким доходом в рамках программы Medicaid, чем в рамках частного страхования? Городской институт / Фонд Роберта Вуда Джонсона; 2020.

Agha L, Эриксон КМ, Гайсслер KH, Ребицер JB. Формирование и результативность команды: данные реферальных сетей здравоохранения . Национальное бюро экономических исследований; 2018.

Биллингс Дж.Использование административных данных для мониторинга доступа, выявления различий и оценки эффективности системы социальной защиты. В: Биллингс J, Вейник R, ред. Инструменты для мониторинга сети безопасности здравоохранения . Агентство медицинских исследований и качества; 2003.

Западный край PH, молодой СС. Множественное тестирование на основе повторной выборки: примеры и методы корректировки значения P. John Wiley & Sons; 1993.

Billings Дж, Парих Н, Миянович Т. Отделение неотложной помощи: The New York Story . Фонд Содружества; 2000.

Zuckerman S, Goin D. Насколько вырастет оплата услуг врача Medicaid за первичную медико-санитарную помощь в 2013 г.? Данные исследования 2012 года о гонорарах врачей Medicaid .